RESUME PERSALINAN

IDENTITAS
Nama : .........................................
Nomor JKN : .........................................
Tanggal Lahir : .........................................
Usia : .........................................
Alamat : .........................................
No HP Peserta/Keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Wajib diisi)

MRS : Tanggal / / , Jam : . . . . . . . . .

KRS : Tanggal / / , Jam : . . . . . . . . .
No. RM : ..........

ANAMNESA
HPHT : ..........
HPL : ..........
GPA : G...P...A...
UK : . . . . . . minggu
Mulai HIS : Tanggal / / , Jam : . . . . . . . . .
Ketuban Pecah : Tanggal / / , Jam : . . . . . . . . .

PEMERIKSAAN FISIK IBU

Kondisi Ibu : .........................................

TD : . . . . . . . . . RR : .........
Nadi : . . . . . . . . . Suhu : .........
BB : . . . . . . . . . TB : .........

PEMERIKSAAN FISIK BAYI

Kondisi Bayi : .........................................

Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan (Coret yg tidak perlu)

TB : cm BB : gram

TERAPI : .........................................

KEADAAN KELUAR
Ibu : Sehat / Meninggal / Rujuk (coret yg tidak perlu)
Alasan Rujuk : .........................................
Bayi : Sehat / Meninggal / Rujuk (coret yg tidak perlu)
Alasan Rujuk : .........................................

Nakes Pendamping 2 Nakes Pendamping 1 Penolong Utama

(…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)