RAMDANI HUSADa

MELAYANI DENGAN HATI BERSIH

Jl. Raya Jatikerto No. 78 Telp (0341) 391800

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PERMOHONAN SURAT KETERANGAN KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Estri Aditya Pradani

Jabatan : Direktur

Nama Badan Usaha : PT Ramdani Husada

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan karyawan dan anggota keluarga dari PT Ramdani Husada menjadi
peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai berikut :

No Data Badan Usaha Jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan  53 Jumlah Karyawan  53
2 Jumlah Anggota Keluarga  63 Jumlah Anggota Keluarga  63
3 Total  116 Total  116

2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampai dengan bulan Juli dan tidak
terdapat tunggakan iuran.
3. Sudah memberikan data gaji karyawan yang sebenarnya kepada BPJS Kesehatan
dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku
yaitu terdiri atas komponen: Gaji pokok dan tunjangan tetap.
4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang menjadi
peserta di PT Ramdani Husada

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

................................,.......,........,........ Malang, 15 Agustus 2022.

Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Materai

............................................................... Estri Aditya Pradani