Nomor : 2869/VII-13/1022 Gresik, 19 Oktober 2022

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Pemberitahuan Pemeriksaan Kepatuhan
Sifat : RAHASIA

Yth. Pimpinan/ Direksi RS Wates Husada

di
Gresik

Pertama kami mengucapkan terima kasih atas kerja sama yang terjalin
baik. Berdasarkan Pasal 11 huruf c Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial bahwa dalam
melaksanakan tugas, BPJS Kesehatan berwenang untuk melakukan
pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Pekerja dan Pemberi Kerja dalam
memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan Jaminan Sosial Nasional. Menindaklanjuti hal tersebut kami
sampaikan beberapa hal :

1. Berdasarkan Pasal 15 ayat (1) UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS

bahwa Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai
peserta JKN kepada BPJS Kesehatan.
2. Berdasarkan Pasal 5 ayat (1) dan (2) jo Pasal 3 ayat (1) dan (2)
Peraturan Pemerintah Nomor 86 Tahun 2013 tentang Tata Cara
Pengenaan Sanksi Administratif Kepada Pemberi Kerja Selain
Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerja,
dan Penerima Bantuan Iuran dalam Penyelenggaraan Jaminan Sosial,
bahwa Pemberi Kerja yang tidak patuh untuk mendaftarkan diri dan
pekerjanya dengan memberikan data yang lengkap dan benar dapat
dikenakan sanksi administratif berupa teguran tertulis, denda
administratif, dan tidak mendapatkan pelayanan publik.
3. Mohon untuk memberikan data secara lengkap dan benar kepada BPJS
Kesehatan, meliputi data pekerja beserta keluarganya dan data gaji/upah
pekerja.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami sampaikan sebagai

berikut:

1. BPJS Kesehatan Cabang Gresik akan melakukan Pengawasan dan

Pemeriksaan Kepatuhan terhadap RS Wates Husada dalam rangka
monitoring dan evaluasi kewajiban pendaftaran kepersertaan dan
pemberian data secara lengkap dan benar ke BPJS Kesehatan.
2. Proses pengawasan dan pemeriksan kepatuhan akan dilaksanakan tanpa
tatap muka dengan memanfaatkan media telekomunikasi oleh Tim
Pemeriksa BPJS Kesehatan yang diberikan Surat Perintah Tugas.

Kantor Cabang Gresik

Ruko Green Garden Blok A5 No.32-34
Jl. dr. Wahidin Sudirohusodo
Gresik 61121-Jawa Timur
Telp. (031)99104911
Kc-gresik@bpjs-kesehatan.go.id
 3. Untuk kelancaran jalannya Pengawasan Pemeriksaan kami harap agar
RS Wates Husada dapat membantu kelancaran proses pemeriksaan
serta dapat memberikan permintaan/peminjaman soft copy dokumen
sebagaimana tertulis (Lampiran I), yang dapat diberikan melalui alamat
email arsana.arsamanggala@bpjs-kesehatan.go.id.
4. Dokumen soft copy dikirimkan melalui email paling lambat diterima
tanggal 26 Oktober 2022.
5. Informasi lebih lanjut silahkan menghubungi Sdr. Rian (08113384513),
Sdr. Arsa (081293936002) dan Sdr. Sakti (085735112088).

Demikian untuk menjadi perhatian, atas kerja samanya diucapkan terima

kasih.

Kepala,

$$

Tutus Novita Dewi

FI/as/PP.01.02
 LAMPIRAN I
DAFTAR PERMINTAAN/PEMINJAMAN
BUKU, CATATAN ATAU DOKUMEN

Berikut ini adalah daftar buku, catatan atau dokumen yang dibutuhkan
dalam rangka pemeriksaan data sebagai berikut:
No. Nama Buku, Catatan atau Dokumen Keterangan

Data Kepegawaian :
a. Data Pekerja Tetap (Staf s/d Pimpinan)
b. Data Pekerja Tidak Tetap
1 c. Data Gaji/Upah Pekerja Soft copy
d. Data Nama Outsourcing beserta nama
pekerja (Nama dan NIK)
*bila memiliki Outsourcing
Wajib Lapor Ketenagakerjaan Perusahaan
2 Soft copy
(terakhir)

Surat Pemberitahuan Masa (SPM) PPh

3 Soft copy
Pasal 21 Perusahaan terbaru
 LAMPIRAN II
FORMAT LAMPIRAN DATA KEPEGAWAIAN

DATA KEPEGAWAIAN
Tunjangan Tetap (diisi sesuai kondisi
Total Penghasilan
Nomor Induk Badan Usaha)
No Pokok Gaji
No. Kependudukan Nama Jabatan Tgl Lahir
Pegawai Pokok Tunjangan Tetap Gaji
(NIK) Tunjangan Tetap
(diisi sesuai kondisi Pokok+Tunjangan
Lainnya
Badan Usaha) Tetap