Nomor : /2021 Jakarta, 2021

Lampiran : berkas
Hal : Permohonan Pengesahan Kepada Yth.
Peraturan Perusahaan Kepala Dinas Tenaga Kerja,
Perpanjangan. Transmigrasi dan Energi Provinsi
DKI Jakarta
Jl.Prajurit KKO Usman Harun
No. 56
di – Jakarta Pusat.

Dengan hormat,

Sesuai dengan ketentuan Pasal 7 Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 113 Tahun 2012
tentang Tata Cara Pembuatan dan Pengesahan Peraturan Perusahaan dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan Peraturan Perusahaan dari
perusahaan kami.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan data dan persyaratan/kelengkapan
sebagai berikut :

1. Surat permohonan
2. Data-data Ketenagakerjaan.
3. Surat Pernyataan Pimpinan Perusahaan
4. Berita Acara hasil Pembahasan Penyusunan Peraturan Perusahaan.
5. Surat Pernyataan perusahaan pembentukan LKS Bipartit di Perusahaan.
6. Surat pernyataan di perusahaan ada/tidak Serikat Pekerja/Serikat Buruh.
7. Surat Pernyataan tidak ada Cabang di Luar DKI Jakarta
8. Memo Internal tentang Struktur Skala Upah di perusahaan
9. Surat pernyataan telah menunjukan adanya Struktur Skala Upah pada Petugas
yang berwenang.
10. Foto copy Wajib Lapor Ketenagakerjaan (UU No. 7/1981).
11. Foto copy SK Pengesahan dan Peraturan Perusahaan yang lama .
12. Peraturan Perusahaan sebanyak 3 (tiga) berkas.dengan tanda tangan & stempel
asli.
13. Foto copy Bukti Pembayaran Kwitansi Terakhir program BPJS Kesehatan &
Ketenagakerjaan .
14. Foto Copy Bukti Pembayaran terakhir kwitansi Program JSHK .

Demikian mohon kiranya Peraturan Perusahaan yang kami ajukan ini mendapatkan
pengesahan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Perusahaan,

Direktur
 DATA-DATA KETENAGAKERJAAN

Nama, alamat, nomor telepon

1.
Perusahaan dan Kode Pos

Jenis Usaha Sektor/Sub

2.
Sektor

- Swasta Nasional, PMDN,PMA,Joint Venture,

Status Permodalan - BUMN,BUMD,Yayasan,Koperasi.
3.
- Perorangan.
- Lain-lain (sebutkan):

Kantor Pusat / Cabang Pusat. /Cabang.

4.
Perusahaan

JumlahKaryawan WNI WNA Jumlah

(Berdasarkan Sistem
Pengupahan) Laki-
Wanita Laki-laki Wanita
laki
5
a. Bulanan
b. Harian
c. Borongan

Jumlah

Laki-laki Wanita Jumlah

Jumlah Karyawan
(Berdasarkan Sistem
6. Hubungan Kerja ):
- Untuk Waktu Tertentu
- Untuk Waktu Tidak Tertentu

Jumlah

7. Upah terendah Upah tertinggi Penerima Upah

Upah Pokok karyawan Mayoritas
 Rp. Jmlh Rp. Jmlh Rp. Jmlh
- Bulanan TK TK TK
- Harian
- Borongan

Karyawan
Karyawan Bulanan Karyawan Harian
Borongan
Tunjangan-tunjangan
Min Max Min Max Min Max
8.
a. Tunjangan Tetap
b. Tunjangan Tdk tetap

Tidak/belum sebagai Badan

Sebagai Peserta
peserta Penyelenggara
Program Jaminan Sosial
9. a. BPJS Kes &TK.
Ya - BPJS kes&TK.
b. JSHK
Ya - BUMIDA/JSHK.

10. Koperasi Karyawan Tidak/ada

11. Anggota APINDO Tidak /ada

Tidak /ada
12. Serikat Pekerja
- Nama Unit Kerja :
- Didirikan pada :
13. LKS Bipartit Tidak/ada

- Nomor Surat Keputusan :

Peraturan Perusahaan - Nomor Pengesahan :
14.
Lama - Tgl Pengesahan : -
- Disahkan oleh :

Keterangan :
1. Dalam hal perusahaan tidak mengenal adanya komponen upah ( Upah pokok ditambah
tunjangan) maka hanya kolom 7 yang diisi (kolom 8 tidak diisi)
2. Pengisian upah untuk karyawan borongan, dimaksudkan adalah penerimaan upah terendah
dan penerimaan upah tertinggi per hari dalam 3 bulan terakhir.
3. * ) Coret yang tidak perlu.

Pimpinan Perusahaan,
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa dalam proses pembuatan Peraturan Perusahaan ini telah dikonsultasikan dengan pihak
pekerja yang diwakili oleh Pengurus SP/SB masing-masing Divisi/Bagian *) sebagaimana
tercantum dalam Berita Acara terlampir.

2. Bahwa Perusahaan telah melaksanakan Ketentuan Upah Minimum yang berlaku di Provinsi
DKI Jakarta.

3. Bahwa Perusahaan telah mengikutsertakan para Pekerja dalam Program Jaminan Sosial :

No Jumlah Badan
Program Peserta Belum
. TK Penyelenggara

1. BPJS Ketenagakerjaan
dan BPJS Kesehatan.

2. Program JSHK (sesuai

Perda No. 06 Tahun
2004).

Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan sebenarnya sebagai bahan kelengkapan
Pengesahan Peraturan Perusahaan.

Jakarta,

Yang membuat pernyataan,

Direktur
 BERITA ACARA
HASIL PEMBAHASAN PENYUSUNAN PERATURAN PERUSAHAAN

Berdasarkan ketentuan Pasal 8 Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 113 Tahun 2012
tentang Tata Cara Pembuatan dan Pengesahan Peraturan Perusahaan dalam rangka
Penyusunan Peraturan Perusahaan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. PIHAK PENGUSAHA
Nama Pengusaha :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan :

II. WAKIL PEKERJA/BURUH

1. Nama :
Jabatan :

2. Nama :
Jabatan :

3. Nama :
Jabatan :

Dalam hal ini sebagai wakil Pekerja ,bertindak untuk dan atas nama Pekerja.

Dengan ini kedua belah pihak menyatakan dengan sebenarnya bahwa Perusahaan dalam
penyusunan materi Peraturan Perusahaan telah berkonsultasi dan memperhatikan saran serta
pertimbangan dari wakil Pekerja/ Serikat Buruh.

Demikian Berita Acara ini dibuat agar semua pihak yang berkepentingan maklum adanya,

Jakarta, …………………………
PIHAK WAKIL PEKERJA/BURUH PIHAK PENGUSAHA
1. Nama :
Tanda tangan :
2. Nama :
Tanda tangan :
3. Nama : Materai 10.000(stmp & Ttd)
Tanda tangan : ………………………………..
 SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Bersama ini menyatakan bahwa perusahaan PT. Tidak / ada Mempunyai cabang
diluar wilayah Provinsi DKI Jakarta.

No. Lokasi Cabang Jumlah TK Keterangan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .................................

Yang membuat Pernyataan

...............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama :

2.Alamat :

3.Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini di perusahaan kami PT :

Tidak ada Serikat Pekerja/ Serikat Buruh.

Jakarta,

Pimpinan Perusahaan.

Direktur
 SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN
PEMBENTUKAN LKS BIPARTIT DI PERUSAHAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

No. Telp/Fax :

Jumlah Tenaga Kerja :

Denganinimenyatakandengansesungguhnya :

1. Perusahaan kami,
apabilatelahmemenuhisyaratsebagaimanadiaturdalamketentuanUndang-Undang No.
13 Tahun 2003 tentangKetenagakerjaanPasal 106, akanmembentuk Lembaga Kerja
Sama (LKS) Bipartit di Perusahaan dan mencatatkannyakepadaSuku Dinas Tenaga
Kerja, Transmigrasi dan Energi setempatselambat-lambatnya 14 (empatbelas)
harikerjasetelahpembentukan.

2. Perusahaan kami akansegeramembentuk LKS Bipartit di Perusahaan dan

mencatatkannyasesuaiketentuan yang berlaku paling lambat 3 (tiga)
bulansejakpermohonanpengesahanPeraturan Perusahaan diterima oleh Dinas Tenaga
Kerja, Transmigrasi dan Energi Provinsi DKI Jakarta

Demikiansuratpernyataaninidibuatuntukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Jakarta,

Yang membuatpernyataan

MateraiRp 10000

( ……ttd &Stmpl………….
…… )
 MEMO INTERNAL DIREKSI
No;

Untuk : Seluruh Karyawan .............................

Dari : Direktur ........................................

Hal : Struktur dan Skala Upah Tahun 2021

Dengan ini diberitahukan kepada seluruh karyawan PT. ..............................

1. Dengan menimbang penetapan pengupahan pekerja, maka perusahaan memutuskan untuk

menginformasikan tentang Struktur dan Skala Upah berdasarkan golongan serta kompetensi
pekerja.

2. Struktur dan Skala Upah yang ditetapkan berpedoman pada Undang-Undang No.13 Tahun
2003 tentang Ketenagakerjaan dan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan No.1 Tahun 2017
tentang Struktur dan Skala Upah.

3. Berikut adalah Sturktur dan Skala Upah Tahun 2021 yang berlaku di PT. .

No Golongan Upah minimum Upah Maximum

. Rp. Rp.
1. Non Staff 4.416.187 4.500.000
2. Staff 4.500.000 5.000.000
3. Coordinator 5.000.000 6.000.000
4. Manager 7.000.000 10.000.000

4. Struktur dan Skala Upah Tahun 2021berlaku efektif mulai ............2021sampai dengan
adanya keputusan lebih lanjut.

5. Dalam penerapannya Direktur berhak untuk meninjau kembali dan menyesuaikan

berdasarkan Undang Undang Ketenagakerjaan yang berlaku.

Demikian hal ini disampaikan agar dapat diketahui oleh seluruh karyawan PT..................

Terima kasih,

Jakarta,
PT.
Ttd & Stmpel

Nama jelas, jabatan

Kop perusahaan.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................

Jabatan : ..........................................................................

Perusahaan : ..........................................................................
Alamat Peusahaan : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa di perusahaan kami telah membuat stuktur dan skala upah
yang ditetapkan melalui Memo Intenal Direksi Nomor...... ....Tanggal...........dan telah :

1. Memperlihatkan struktur dan skala upah tersebut kepada :

Nama : ...............................................

Jabatan : Kasie.HI dan Syarat Kerja Dinas Tenaga Kerja

Transmigrasi
dan Energi Provinsi DKI Jakarta.

Tanggal Diperlihatkan : ...............................................

2. Memberitahukan struktur skala upah tersebut kepala seluruh pekerja/buruh

sesuaidengan jabatannya masing-masing.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipergunakansebagaimana mestinya.

Jakarta,..............,Bulan- Tahun

Materai RP. 10.000,-

(..........Nama
Lengkap.TTd,Stmpel.........)

KUESIONER
 MEKANISME PENYELESAIAN PERSELISIHAN HUBUNGAN INDUSTRIAL

TAHUN 2013

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI DAN ENERGI
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

JL. Plumpang Semper No. 41 jakarta utara ( 43921850 )

JAKARTA UTARA

TAHUN2021.

I. Data Umum Perusahaan

1. Nama Perusahaan ………………………………………………………………

………………………………………………………………
………………………………………………………………
2. Alamat Perusahaan
Telp………………………………………………………
Fax. ………………………………………………………
Email.…………………………………………………….
Nama Pimpinan
3.
Perusahaan ………………………………………………………………

4. Tahun Berdiri
………………………………………………………………

5. Jenis Usaha
………………………………………………………………

II. Data Pekerja

1. Jumlah seluruh pekerja
……………………………… orang
Menurut Status Hubungan Kerja
Pekerja Tetap
- Laki-laki ……………………………… orang
- Perempuan ……………………………… orang
2. Pekerja Kontrak
- Laki-laki ……………………………… orang
- Perempuan ……………………………… orang

3. Pekerja Alih Daya/ Outsourcing

(jika ada) ………………………………. orang

III. Pengupahan

1. Sistem Pengupahan TERENDAH TERTINGGI Rata2

a. Upah Pokok Rp……………… Rp……………… Rp……………
b. Tunjangan Tetap … …… …
Rp……………… Rp……………… Rp…………
… …… ……
2. Tunjangan Hari Raya (THR)
a. Pembayaran THR …………………………………………………………
b. Bagaimana pengaturan ………
besaran THR ……………………………………..
…………………………
……………………………………..
…………………………

IV. Program Jaminan Sosial

1. Perusahaan sudah menjadi peserta 1. a. Sudah
program jaminan sosial Ket. & Kes . b. Belum

2. Jumlah pekerja yang sudah menjadi 2. ……………………………… orang

peserta program jaminan social Ket &
Kes.
3. 3. a. Sudah
Perusahaan sudah menjadi peserta b. Belum
program Jaminan Sosial Hubungan Kerja
4. (JSHK) 4. .................................. orang
Jumlah pekerja yang sudah menjadi
peserta program JSHK

V. Sarana Hubungan Industrial

1. Organisasi Pengusaha (Ada/Tidak)
Jika ada sebutkan Nama Organisasi
……………………………………………………
Pengusaha
……………..
2. Organisasi Pekerja (Ada/Tidak)
Jika ada jelaskan :
……………………………………………………
a. Nama Organisasi Pekerja
b. Nomor Bukti Pencatatan ……………..
c. Jumlah anggota SP/SB
……………………………………………………
 ……………..
……………………………………………………
……...……
4. LKS Bipartit.
Telah membentuk LKS Bipartit di
……………………………………………………
perusahaan? (Ya/Tidak) Jika Ya, Nomor
pencatatan LKS Bipartit? ……………..
……………………………………………………
……...……..
5. PP/PKB (Ada/Tidak)
Jika ada, sebutkan nomor pengesahan PP
……………………………………………………
atau nomor pendaftaran PKB
……………..

VI. MEKANISME PENYELESAIAN PERSELISIHAN HUBUNGAN INDUSTRIAL

1. Pengaturan Mekanisme
Penyampaian Keluh Kesah : Ada/Tidak Ada
Diatur dalam : PK/PP/PKB
2 Pekerja yang berhenti dalam12 bulan terakhir : Ada/Tidak ada
: Jumlah ………….. orang
3. Alasan berhenti : a. Mengundurkan Diri
b. PHK
c. Berakhirnya PKWT
d. Pensiun
4. Apabila Pekerja Mengundurkan DiriApakah membuat surat 30 hari sebelum : Ya/Tidak
5. Apakah pekerja berhak atas uang pisah : Ya/Tidak
6. Bagaimana pengaturan Uang Pisah :
a. Diatur dalam : PK/PP/PKB
b. Berapa besaran uang Pisah;
…………………………………………………………………………

7. Apabila Perusahaan melakukan PHK : Ya/Tidak

8. Apakah alasan PHK : a. Indisipliner/Pelanggaran Ringan
b. Pelanggaran Berat
c. Efisiensi
9. Apakah melalui mekanisme Bipartit : Ya/Tidak
10. Perselisihan diselesaikan : a. Bipartit
b. Diluar Pengadilan HI (Mediasi, Konsiliasi, Arbitrase)
c. Pengadilan HI
VII.PENGEMBANGAN MANFAAT KARTU PEKERJA
1. Berapa jumlah pekerja/buruh yang menerima upah sesuai dengan ketentuan UMP Plus
10% ?
Jumlah Pekerja/Buruh......................................orang.
 2. Apakah anda mengetahui program kebijakan Pemprov DKI Jakarta dalam rangka
meringankan beban biaya transportasi, pangan dan pendidikan bagi anak pekerja/buruh di
DKI Jakarta ?
a. Ya darimana …...................................................
b. Tidak
3. Jika “Ya” apakah sudah disosialisasikan pada pekerja/buruh ?
Sudah / Belum *
4. Jika “belum” kendalanya apa ?
..................................................................................................................................
5. Apakah telah mendaftarkan pekerja/buruh dalam program kebijakan Pemprov DKI
Jakarta tersebut.
Sudah / Belum *)
6. Apakah perusahaan memberikan slip upah/gaji kepada pekerja ?
Ya / Tidak *)
7. Berapa jumlah pekerja/buruh yang ber-KTP DKI Jakarta yang menerima upah UMP +
10% ?
Jumlah pekerja/buruh.................................orang.
8. Persyaratan pengurusan kartu pekerja/buruh :
a. Fotocopy KTP DKI Jakarta
b. Fotocopy Kartu Keluarga
c. Fotocopy NPWP
d. Slip Upah
e. Surat Persetujuan Perusahaan
f. Form Perbankan (Soft File) dikirim melalui email :
kartupekerja.dkijakarta@yahoo.com
TEMUAN :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

3 SARAN TINDAK :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
4 PENDIRIAN PERUSAHAAN :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Jakarta, ............................................

Petugas, Pimpinan Perusahaan

 (…………………………………..)

TANDA BUKTI
KUNJUNGAN KE PERUSAHAAN

HARI :
TANGGAL :

NAMA DAN TANDA

NAMA DAN ALAMAT STEMPEL
TANGAN PIMPINAN
PERUSAHAAN PRUSAHAAN
PERUSAHAAN

Jakarta,

Petugas