KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : Jakarta,
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengesahan Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi
Peraturan Perusahaan dan Energi Provinsi DKI Jakarta
(Baru/Perpanjangan)* Jl. Prajurit KKO Usman dan Harun No. 52
Jakarta Pusat

Dengan hormat,

Sesuai dengan ketentuan Pasal 7 Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor 113
Tahun 2012 tentang Tata Cara Pembuatan dan Pengesahan Peraturan Perusahaan
serta Pembuatan dan Pendaftaran Perjanjian Kerja Bersama, dengan ini kami
mengajukan permohonan untuk mendapatkan pengesahan Peraturan Perusahaan
dari perusahaan kami.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan data dan

persyaratan/kelengkapansebagai berikut :

1. Data-data Ketenagakerjaan (Lampiran I).

2. Surat Pernyataan Pimpinan Perusahaan (Lampiran II).
3. Berita Acara Saran/Pertimbangan dari Wakil PekerjaSP/SB terhadap
Peraturan Perusahaan (Lampiran III).
4. Foto Copy SK Direksi Struktur dan Skala Upah (diperlihatkan).
5. Surat Pernyataan Struktur dan Skala Upah.
6. Foto copy Wajib Lapor Ketenagakerjaan (UU No. 7/1981)& Wajib Lapor
Fasilitas Kesejahteraan Pekerja (Perda No. 6/2004).
7. Foto copy SK/Buku Peraturan Perusahaan yang lama (Untuk Pengesahan
Peraturan Perusahaan/Perpanjangan).
8. Foto copy Pembayaran Iuran Bulan terakhirBPJSKetenagakerjaan & BPJS
Kesehatan
9. Foto copy Pembayaran Program JSHK.
10. Buku Peraturan Perusahaan asli sebanyak 3 (tiga) rangkap.

Demikian mohon kiranya Peraturan Perusahaan yang kami ajukan ini

mendapatkan pengesahan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Perusahaan

Ttd&stempel

____________________

Catatan :
Surat Permohonan dan Persyaratan No. 1 s/d. 7 sebanyak 2 (dua) rangkap.
 LAMPIRAN I
(Kelengkapan Pengesahan
Peraturan Perusahaan)

DATA-DATA KETENAGAKERJAAN

Nama, alamat, nomor telepon

1.
Perusahaan dan Kode Pos

2. Jenis Usaha Sektor/Sub Sektor

- Swasta Nasional *)
- PMDN/PMA/Joint Venture
3. Status Permodalan - BUMN/BUMD/Yayasan/Koperasi
- Perorangan
- Lain-lain (sebutkan)

Kantor Pusat / Cabang

4.
Perusahaan

JumlahKaryawan (Berdasarkan WNI WNA Jumlah

Sistem Pengupahan)
Laki-laki Wanita Laki-laki Wanita
5.
a. Bulanan
b. Harian
c. Borongan

Jumlah

Laki-laki Wanita Jumlah

Jumlah Karyawan (Berdasarkan
Sistem Hubungan Kerja )
6.
- Untuk Waktu Tertentu (kontrak)
- Untuk Waktu Tidak Tertentu (tetap)

Jumlah
 Penerima Upah
Upah terendah Upah tertinggi
Upah Pokok karyawan Mayoritas
Rp. Jmlh Rp. Jmlh Rp. Jmlh
7. TK TK TK
- Bulanan
- Harian
- Borongan
Karyawan
Karyawan Bulanan Karyawan Harian
Tunjangan-tunjangan Borongan
8. Min Max Min Max Min Max
a. Tunjangan Tetap
b. Tunjangan Tdk tetap
Tidak/belum Badan
Sebagai Peserta
Program Jaminan sebagai peserta Penyelenggara
Sosial
9.
a. BPJS Ketenagakerjaan
b. BPJS Kesehatan
c. JSHK

10. Koperasi Karyawan Ada/Tidak *)

11. Anggota APINDO Ya/Tidak *)

Ada/Tidak *)
12. Serikat Pekerja - Nama Unit Kerja :
- Didirikan pada :

13. LKS Bipartit Ada/Tidak

- Nomor Surat Keputusan :

Peraturan Perusahaan - Nomor Pengesahan :
14.
Lama - Tgl Pengesahan :
- Disahkan oleh :

Keterangan :
1. Dalam hal perusahaan tidak mengenal adanya komponen upah ( Upah pokok ditambah
tunjangan) maka hanya kolom 7 yang diisi (kolom 8 tidak diisi)
2. Pengisian upah untuk karyawan borongan, dimaksudkan adalah penerimaan upah terendah dan
penerimaan upah tertinggi per hari dalam 3 (tiga) bulan terakhir.
3. * ) Coret yang tidak perlu.
Pimpinan Perusahaan

Ttd&stempel
…………………………..
 LAMPIRAN II
(Kelengkapan Pengesahan
Peraturan Perusahaan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan :

 Bahwa dalam proses pembuatan Peraturan Perusahaan ini telah dikonsultasikan dengan pihak
pekerja yang diwakili oleh Pengurus SP/masing-masing Divisi/Bagian *) sebagaimana tercantum
dalam Berita Acara terlampir.
 Bahwa Perusahaan telah melaksanakan Ketentuan Upah Minimum yang berlaku di Provinsi DKI
Jakarta sejak bulan...........................................
 Bahwa Perusahaan telah mengikutsertakan para Pekerja dalam Program Jaminan Sosial :

No Jumlah
Program Peserta Belum Badan Penyelenggara
. TK

1. BPJS Ketenagakerjaan
(Undang-Undang No. 24 tahun 2011)

2. BPJS Kesehatan
(Undang-Undang No. 24 tahun 2011)

3. Program JSHK
(Perda No. 06 Tahun 2004)

Demikian Surat Pernyataan kami buat dengan sebenarnya sebagai bahan kelengkapan Pengesahan
Peraturan Perusahaan.
Jakarta, …………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 6000
Ttd, Stempel

Direktur

Keterangan :
*) Pilih salah satu yang mewakili pekerja
dalam penyusunan Peraturan Perusahaan.
 LAMPIRAN III
(Kelengkapan Pengesahan
Peraturan Perusahaan)
BERITA ACARA
HASIL PEMBAHASAN PENYUSUNAN PERATURAN PERUSAHAAN

Berdasarkan ketentuan Pasal 110 Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003, dalam rangka Penyusunan
Peraturan Perusahaan :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. PIHAK PENGUSAHA

Nama Pengusaha :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan

II. WAKIL PEKERJA/BURUH

1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :
3. Nama :
Jabatan :

Dalam hal ini sebagai wakil Pekerja/Buruh sehingga bertindak untuk dan atas nama Pekerja/Buruh.

Dengan ini kedua belah pihak menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Perusahaan dalam penyusunan materi Peraturan Perusahaan telah berkonsultasi dan
memperhatikan saran-saran serta pertimbangandari wakil Pekerja/Buruh.
2. Peraturan Perusahaan yang diajukan ke Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi DKI
Jakarta sebagaimana terlampir telah disetujui oleh pihak Perusahaan dan Pekerja/Buruh.

Demikian Berita Acara ini dibuat agar semua pihak yang berkepentingan maklum adanya.

Jakarta, …………………………

PIHAK WAKIL PEKERJA/BURUH PIHAK PENGUSAHA

1. Nama :
Tanda tangan :
2. Nama :
Tanda tangan :
3. Nama : ………………………………..
Tanda tangan :
 KOP P
ERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini di perusahaan kami PT. ……………………
tidak ada Serikat Pekerja/Serikat Buruh.

Jakarta,

Pimpinan Perusahaan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa di perusahaan kami telah membuat struktur dan skala
upahyang ditetapkan melalui SK Direksi nomor … tanggal … dan telah melakukan hal
sebagai berikut :

1. Memperlihatkan struktur dan skala upah tersebut kepada :

Nama :
Jabatan :
Tanggal diperlihatkan :

2. Memberitahukan struktur dan skala upah tersebut kepada seluruh pekerja/buruh sesuai
dengan jabatannya masing-masing.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………

Yang menyatakan,

Materai Rp.6.000,-

(nama lengkap)