Formulir

Data Panel Rumah Sakit/Lab/Klinik

1 DATA PERUSAHAAN Kolom Isian (diketik)

1. Nama Perusahaan/Badan
Usaha/Perorangan
PT/CV/Persekutuan/BUMN
Perorangan
2. Jenis Badan Usaha (Pilih salah satu yang
sesuai) Yayasan
Lainnya, sebutkan :
………………………………
3. Nama Populer RS / Lab / Klinik (Diisi
apabila ada)
4. Tanggal Pendirian Perusahaan

5. Alamat Kantor Pusat

6. Kota/Provinsi
7. Telp
8. Fax
9. E-mail
10. Website
Kantor Cabang (Jika lebih dari 1(satu)
1. cabang, lampirkan secara terpisah dan
1 masing-masing cabang mengisi formulir
Data Panel RS/lab/Klinik ini)

1. Alamat Kantor Cabang

2. Telp
3. Fax
4. Nama Penanggung Jawab Kantor Cabang
5. Nomor Kartu Identitas (KTP)
6. Handphone
7. E-mail
1.
Pemilik Perusahaan
2
1. Nama
2. Jabatan
3. Tempat & Tanggal Lahir
4. Kewarganegaraan
5. Alamat

RESTRICTED Hal. 1

Rev.7/BS/3/2012
Formulir
Data Panel Rumah Sakit/Lab/Klinik

6. Kota
7. Provinsi
8. Telepon
9. Fax
10. Handphone
11. Nomor Kartu Identitas (KTP)
12. Apakah Pemilik seorang Agen Prudential ? Ya Tidak
Jika Ya, mohon isi data berikut ini :
No. ID Agen
Kantor Keagenan / Unit
1. Pemegang Saham Perusahaan / Pengurus
3 Yayasan
1. Nama Pemegang Saham 1 / Pengurus
Yayasan 1
Tempat & Tanggal Lahir
2. Nama Pemegang Saham 2 / Pengurus
Yayasan 2
Tempat & Tanggal Lahir
3. Nama Pemegang Saham 3 / Pengurus
Yayasan 3
Tempat & Tanggal Lahir
4. Apakah Pemegang Saham 1 dan atau
Pemegang Saham 2 dan atau Pemegang Ya Tidak
Saham 3 seorang Agen Prudential ?
Jika Ya, mohon isi data berikut ini :
No ID Agen
Kantor Keagenan / Unit
Apabila lebih dari 1 orang Pemegang
Saham / Pengurus Yayasan yang
bekerja sebagai Agen Prudential,
mohon dilampirkan dalam lembaran
tersendiri, dengan mencantumkan
Nama, Nomor Kartu Identtias (KTP),
No. ID Agen dan Kantor Keagenan /
Unit
1.
Pimpinan Perusahaan
4
1. Nama
2. Jabatan
3. Tempat & Tanggal Lahir

RESTRICTED Hal. 2

Rev.7/BS/3/2012
Formulir
Data Panel Rumah Sakit/Lab/Klinik

4. Kewarganegaraan
5. Handphone
6. Email
7. Nomor Kartu Identitas (KTP)
8. Apakah Pimpinan Perusahaan seorang
Ya Tidak
Agen Prudential ?
Jika Ya, mohon isi data berikut ini
No ID Agen
Kantor Keagenan / Unit

1.
Tenaga Pemasaran / Humas .
5
1. Nama
2. Jabatan
3. Telpon
4. Handphone
5. Email
6. Nomor Kartu Identitas (KTP)
7. Apakah Tenaga Pemasaran seorang Agen
Ya Tidak
Prudential ?
Jika Ya, mohon isi data berikut ini
No ID Agen
Kantor Keagenan / Unit
1. Kelengkapan Dokumen (mohon lampirkan
Beri tanda “” pada kolom yang sesuai.
6 & dikirimkan)
Ada Tidak
1. SIU (Surat Ijin Usaha)
Ada
Ada Tidak
2. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
Ada
Ada Tidak
3. Akte Pendirian Perusahaan
Ada
Ada Tidak
4. Akte Perubahan (yang terakhir)
Ada
5. Surat Persetujuan MenKumHam atas Akte Ada Tidak
Perubahan Ada
Ada Tidak
6. Surat Domisili Perusahaan
Ada
7. Surat Pengukuhan PKP (Penghasilan Kena Ada Tidak
Pajak) Ada
Ada Tidak
8. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
Ada
9. Anggaran Dasar /ART Perusahaan Ada Tidak
Ada

RESTRICTED Hal. 3

Rev.7/BS/3/2012
Formulir
Data Panel Rumah Sakit/Lab/Klinik

Ada Tidak
10. Surat Izin Operasional RS/Klinik/Lab
Ada
11. KTP (pemegang
Ada Tidak
saham/pendiri/persero/pemilik, sebagaimana
Ada
relevan) dan Penanggungjawab Perusahaan
Keterangan Akta Perusahaan Terbaru (isi
1.
sesuai dengan yang tercantum dalam
7
Akta)
Nama Perusahaan
Tanggal
Nomor
Nama Susunan Direksi 1.
2.
3.
Nama Komisaris 1.
2.
3.
1.
Data Bank Beri tanda “” pada kolom yang sesuai.
8
Rupiah USD
1. Mata Uang
.........................
2. Nama Bank
3. Alamat Bank
4. Nama Pemilik Rekening
5. Nomor Rekening
2 DATA DOKTER PEMERIKSA
1. Nama
2. Tempat/Tgl. Lahir
3. Alamat Kantor

4. Telp/Fax Kantor
5. Alamat Rumah

6. Telp/Fax Rumah
7. Nomor Kartu Identitas (KTP)
8. Nomor Izin Praktek
9. Nama Universitas/Jurusan
10. Tahun Kelulusan

RESTRICTED Hal. 4

Rev.7/BS/3/2012
Formulir
Data Panel Rumah Sakit/Lab/Klinik

11. Gelar yang Diperoleh

12. Apakah Anda seorang Dokter Umum ? Ya Tidak
13. Apakah Anda seorang Dokter Spesialis ? Ya Tidak
14. Apakah Anda bekerja untuk Rumah
Ya Tidak
Sakit/Klinik lain?
Jika Ya, Sebutkan :
15. Apakah Anda seorang Agen Prudential ? Ya Tidak
Jika Ya, mohon isi data berikut ini
No ID Agen
Kantor Keagenan / Unit
Apabila Dokter Pemeriksa lebih dari 1
orang, mohon dilampirkan dalam
lembaran tersendiri, dengan
mencantumkan data pertanyaan
seperti di atas.
2. Pengalaman Training/Praktek Dokter
1 Pemeriksa
Tahun Rumah Sakit Lokasi/Kota
…………… ………………………………. …………………………………………………………...
…………… ………………………………. …………………………………………………………...
…………… ………………………………. …………………………………………………………...
DATA BAGIAN MEDICAL CHECK UP
3
(MCU)
1. Nama Kepala / Penanggung Jawab MCU
Nomor kartu Identitas (KTP)
Apakah Kepala / Penanggung Jawab MCU
Ya Tidak
seorang Agen Prudential ?
Jika Ya, mohon isi data berikut ini
No ID Agen
Kantor Keagenan / Unit
2. Jumlah Karyawan bagian MCU
- Administrasi ........................................ orang
- Analis & Petugas Lab ........................................ orang

- Dokter Umum ........................................ orang

- Dokter Spesialis; ........................................ orang

- Patologi Klinik ........................................ orang

- Jantung ........................................ orang

- Penyakit Dalam ........................................ orang

RESTRICTED Hal. 5

Rev.7/BS/3/2012
Formulir
Data Panel Rumah Sakit/Lab/Klinik

- Anak ......................................... orang

- Lainnya ( bila ada, mohon
disebutkan):
......................................................
................
......................................................
................
- Radiografer ........................................ orang

- Perawat MCU ........................................ orang

- Staf Pendamping Pasien ........................................ orang

- Security / Keamanan ........................................ orang

- Kurir pengiriman hasil medis ........................................ orang

- Petugas Kebersihan ........................................ orang

3. Nama Analis & Petugas Lab

Nomor Kartu Identitas (KTP)
Apakah analis lab dan petugas lag
seorang Agen Prudential ?
Jika Ya, mohon isi data berikut ini Ya Tidak

No ID Agen
Kantor Keagenan / Unit
Apabila Analis dan Petugas Lab lebih dari
1 orang, mohon dilampirkan dalam
lembaran tersendiri, dengan
mencantumkan data pertanyaan
seperti di atas.
4 FASILITAS MCU RUMAH SAKIT / KLINIK Beri tanda “” pada kolom yang sesuai.
1. Lab Pemeriksaan Darah Lengkap ? Ya Tidak
2. Alat Rontgen/Radiologi ? Ya Tidak
3. Mesin EKG ? Ya Tidak
4. Ultrasonografi / USG ? Ya Tidak
5. Audiometri ? Ya Tidak
6. Alat Treadmill ? Ya Tidak
7. Lainnya ………………………………………………………….
8. Lokasi Pemeriksaan : Tempat Praktek Pribadi
Rumah Sakit/Klinik Tempat Saya
Bekerja
Lain-Lain :
6. Waktu Praktek
Hari

RESTRICTED Hal. 6

Rev.7/BS/3/2012
Formulir
Data Panel Rumah Sakit/Lab/Klinik

Jam
Dengan Perjanjian : Beri tanda “” pada kolom yang sesuai.
1 Hari Sebelumnya
Hari yang Sama
7. Rumah Sakit/Klinik Rujukan untuk
Pemeriksaan
Laboratorium :
Nama Lab/Klinik/RS Rujukan
Nama Penghubung / Penanggung Jawab

Alamat

Telp/Fax.
Email
5 KARYAWAN RUMAH SAKIT / KLINIK
1. 1. Apakah Karyawan Rumah Sakit/Klinik ada
Ya Tidak
yang bekerja sebagai Agen Prudential ?
Jika Ada, mohon isi data berikut ini
a. Nama
Nomor Kartu Identitas (KTP)
Jabatan
Tugas dan Tanggung Jawab
No ID Agen
Kantor Keagenan / Unit
b. Nama
Nomor Kartu Identitas (KTP)
Jabatan
Tugas & Tanggung Jawab
No ID Agen
Kantor Keagenan / Unit
Apabila lebih dari 2 orang karyawan
yang bekerja sebagai Agen Prudential,
mohon dilampirkan dalam lembaran
tersendiri, dengan mencantumkan
Nama, Nomor Kartu Identtias (KTP)
Jabatan serta Tugas dan Tanggung
Jawab
6 HASIL PEMERIKSAAN (diluar jasa kurir)
1. Pengiriman Hasil Pemeriksaan

RESTRICTED Hal. 7

Rev.7/BS/3/2012
Formulir
Data Panel Rumah Sakit/Lab/Klinik

......................................................................
a. Med 1
............... hari
......................................................................
b. Med 2
............... hari
......................................................................
c. Med 3
............... hari
......................................................................
d. Med 4
............... hari
......................................................................
e. Med 5
............... hari
......................................................................
f. Med 6
............... hari
......................................................................
g. Med 7
............... hari
......................................................................
h. Med 8
............... hari
......................................................................
i. Med 9
............... hari
......................................................................
j. Med 10
............... hari
......................................................................
k. Med 11
............... hari
......................................................................
l. Med 12
............... hari
......................................................................
m. Med 13
............... hari
2. Cara Pengiriman Hasil Beri tanda “” pada kolom yang sesuai.
Pos Kilat
Fax
Diantar oleh Kurir Lab./Klinik/Rumah
Sakit yang
bersangkutan
Soft copy / image melalui email
Lain-lain :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini , sebagai pihak yang berwenang
untuk mewakili RS/Lab/Klinik menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
data di atas adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan secara
hukum.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data di atas tidak benar maka
saya dengan ini berjanji untuk mempertanggungjawabkan berdasarkan
hukum yang berlaku dan membebaskan PT Prudential Life Assurance
dari segala tuntutan, gugatan hukum dari pihak manapun.

Nama Lengkap
Jabatan (Pejabat yang berwenang)

RESTRICTED Hal. 8

Rev.7/BS/3/2012
Formulir
Data Panel Rumah Sakit/Lab/Klinik

Tanda Tangan di atas materai &

Stempel/Cap Perusahaan

RESTRICTED Hal. 9

Rev.7/BS/3/2012