ANAMNESIS NAMA :

A. RIWAYAT KESEHATAN (Medical History ) JABATAN :

Keluhan Sekarang (Present Complain)
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

B. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU (Past Medical History )

Beri tanda (√) pada jawaban anda (Tick (√) Yes or No)
No Nama Penyakit ( Name of disease ) Ya ( Yes ) Tdk ( No ) Details (Keterangan)
1 Tekanan darah tinggi ( High blood pressure )
2 Penyakit Jantung ( Heart disease )
3 Hiperkolesterolemia (Hypercholesterol )
4 Kencing manis ( Diabetes mellitus )
5 TBC ( Pulmonary TB )
6 Asma ( Asthma )
7 Kanker ( Cancer )
8 Stroke ( Stroke )
9 Alergi (Allergy)
10 Ayan/ Kejang ( Epilepsi/Convulsion )
11 Penyakit Syaraf ( Neuro disease )
12 Penyakit Tyroid (Tyroid Disease)
13 Maag (Ulcer Peptic)
14 Penyakit hati ( Liver Disease)
15 Gangguan Mental ( Mental disorder )
16 Penyakit Kulit (Chronic Skin Disease)
17 Penyakit Sendi (Joint Disease)
18 Hernia (Hernia)
19 Riwayat Operasi (Surgery History)
20 Riwayat Perawatan di RS (Hospital History)
21 Riwayat Imunisasi (Imunization Recently)
22 Riwayat KB ( Contraception History ) - ( Female Only )
23 Penyakit lain (Others Disease)

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Family History )

Apakah ada anggota keluarga (sedarah) yang menderita penyakit dibawah ini ?
Beri tanda (√) pada jawaban anda (Tick (√) Yes or No)
No Nama Penyakit ( Name of disease ) Ya ( Yes ) Tdk ( No ) Siapa ( Who )
1 Tekanan darah tinggi ( High blood pressure )
2 Penyakit Jantung ( Heart disease )
3 Kencing manis ( Diabetes mellitus )
4 TBC Paru ( Pulmonary TB )
5 Asma ( Asthma )
6 Kanker ( Cancer )
7 Stroke ( Stroke )
8 Ayan/ Kejang ( Epilepsi/Convulsion )
9 Gangguan Mental ( Mental disorder )
10 Penyakit lain ( Others Disease )

D. RIWAYAT PEKERJAAN (Work History )

Beri tanda (√) pada jawaban anda (Tick (√) Yes or No)
No Nama Penyakit ( Name of disease ) Ya ( Yes ) Tdk ( No ) Details (Keterangan)
1 Kebisingan (Noise)
2 Suhu Panas (Heat Stress)
3 Suhu Dingin (Cold Stress)
4 Getaran (Vibration)
5 Debu atau Asap (Dust or Fumes)
6 Bahan Kimia Toxic (Toxic Chemical)
7 Mengoperasikan alat berat ( Heavy Manual Handling)
8 Kerja disekitar mesin bergerak (Working Arround Rotating
9 Ketelitian Warna ( Requires Color Vision)
10 Bekerja Pada ketinggian (Working at Height)
11 Mengelola produk makanan (Handling Food)
12 Pekerjaan kantor Office Work/Administration/Clerk (Gerakan
berulang dengan tangan, Duduk lama, Angkat berat, Berdiri lama,
Bekerja dengan layar / monitor > 4 jam )

E. KEBIASAAN HIDUP ( Life habits )

Beri tanda (√) pada jawaban anda (Tick (√) Yes or No column)
No Kebiasaan hidup ( Life habits ) Ya ( Yes ) Tdk (No ) Details (Keterangan)
1 Merokok ( Smoking )
2 Konsumsi alkohol ( Alcoholic )
3 Olahraga ( Exercise )

Keterangan ini saya buat dengan benar dan sesuai dengan pengetahuan saya
( I declare that the above statement to be true to best of my knowledge )

Tanda Tangan ( Signature ) :

( )

_____________________