RINCIAN SKP TAHUN KELIMA

PERIODE ...................... s/d ...................

Nama Lengkap *) :
Tempat/ Tanggal lahir :
Nomor Anggota Patelki :

A. KEGIATAN PROFESI
1. Teknis
Jenis Kegiatan Jumlah Nilai
Keterangan Bukti Fisik
(sampel) SKP SKP
<500 0,5 Per tahun Log book atau satuan kinerja pegawai (SKP)
500 - 1000 1,0 Per tahun yang diverifikasi atasan berserta laporan
1001 - 2000 1,5 Per tahun kegiatan pelayanan Iaboratoiium
>2000 2,0 Per tahun
Jumlah

2. Manajemen
Jenis Kegiatan Jumlah Nilai
Keterangan Bukti Fisik
(Jabatan) SKP SKP
Ka. Laboratorium /
2,0 Per tahun SK Pengangkatan
Bidang
Ka. sie/ koordinator
1,0 Per tahun
(mutu, pelayanan)
Jumlah

B. PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
1. Pendidikan Formal
Jenjang Jumlah Nilai
Keterangan Bukti Fisik
Pendidikan SKP SKP
D III 5 Dinilai satu kali ljazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir
D I V/S1 10 pada saat periode
S2 15 penilaian SKP
Jumlah

2. Kegiatan Ilmiah
Jenis kegiatan/ Nilai
No Tempat Waktu No SKP
Nama kegiatan SKP

Jumlah

C. PENGABDIAN MASYARAKAT
No Jenis kegiatan/ Tempat Waktu No SKP Nilai
Rincian SKP Tahun Kelima
Ahli Teknologi Laboratoium Medik
 Nama kegiatan SKP

Jumlah

D. PENGEMBANGAN PROFESI (BIMBINGAN MAHASISWA)

Jenis kegiatan/ Jml Nilai
No Tempat No SKP
Nama kegiatan Mahasiswa SKP

Jumlah

E. PUBLIKASI ILMIAH
Nilai
No Judul Artikel Media Waktu
SKP

Jumlah

......................; ................................2016
Pengusul

ttd

Rincian SKP Tahun Kelima

Ahli Teknologi Laboratoium Medik