KOP PATELKI DPC Kab/Kota ...

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : .............................., ............... 20...
Hal : Pengantar verifikasi dokumen portofolio
Lamp. : 1 (satu) bendel dokumen

Kepada Yth :
Ketua Tim Verifikasi Dokumen Portofolio
Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) ATLM JAWA TENGAH
di Semarang,

Bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi dokumen portofolio usulan perpanjangan STR Ahli ATLM, atas nama :
1. Nama Lengkap *) :
2. Tempat/tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Nomor Anggota Patelki :
5. Nomor STR terakhir :
6. Masa Berlaku STR :
7. Alamat Tinggal :
8. Nomor telepon/ HP :

dengan hasil verifikasi sebagai berikut :

Tanda “”
No Dokumen Portofolio
Ada Tidak
1 Formulir 1. Usulan Pengajauan permohonan penilaian portofolio tenaga ATLM
2 Formulir 2. Portofolio Rincian Komponen Penilaian SKP (tahun 1 – 5) (diverfikasi bukti dokumen asli).
3 Formulir 3. Rekapitulasi penilaian portofolio kegiatan tenaga ATLM.
4 Dokumen portofolio yang akan dinilai, terdiri dari (beri tanda V yang sesuai) :
A Pelayanan Profesi
B Pendidikan Berkelanjutan
C Pengabdian Profesi
D Pengembangan Profesi
E Publikasi llmiah
5 Fotokopi Ijazah Terakhir 1 (satu) lembar.
6 STR lama dan FC STR lama.
7 Pas foto 4 × 6 cm terbaru, background Merah, sebanyak 2 (dua) lembar
8 Bukti asli pembayaran (Slip BANK BRI) biaya Registrasi ke Rekening Pusat Peningkatan Mutu SDM
Kes; nomor rekening 019301001868307, sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah).
10 Anggota telah menyelesaikan iuran anggota

KESIMPULAN : LENGKAP / BELUM LENGKAP**).

Sehubungan hal tersebut di atas, Kami mohon perkenan Ketua Tim Penilai Dokumen Portofolio Perpanjangan Surat Tanda
Registrasi (STR) ATLM Propinsi Jawa Tengah untuk :
1 Melakukan penilaian portofolio pencapaian Satuan Kredit Profesi (SKP) sesuai ketentuan yang berlaku;
2 Menerbitkan Surat Rekomendasi melalui penilaan Portofolio untuk perpanjangan STR, jika memenuhi persyaratan sesuai
ketentuan yang berlaku;
3 Meneruskan usulan perpanjanagan STR ke Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) melalui Majelis Tenaga
Kesehatan Propinsi Jawa Tengah.

Demikian permohonan Kami, atas pekenan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua DPC PATELKI

Kabupatan / Kota ...

-----------------------------------------
No. KTA ...

Keterangan :
*) Isi denga nama lengkap
**) coret yang tidak perlu