Nama :

No. MR :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR SKRINING PASIEN MEMASUKI FASE AKHIR KEHIDUPAN

DI SERTAI PROSES KEMATIAN
Diagnosis :
Ruangan :
DPJP utama :
No Indikator Pasien Memasuki Fase Akhir Kehidupan disertai Proses Kematian
1. Palliative Performance Status ≤ 20
□ Ambulasi (Perpindahan) : tirah baring
□ Aktivitas : tidak mampu melakukan aktivitas sama sekali
□ Kemampuan merawat diri : membutuhkan perawatan total (Total Care)
□ Intake : minimal, atau hanya beberapa tetes
□ Kesadaran : mengantuk atau kebingungan
2. □ Nadi / pulsasi pada arteri radialis sulit diraba
3. □ Pola nafas Cheynes-Stokes
4. □ Bernafas dengan gerakan mandibular
5. □ Deathh Rattle (terdengar suara saat inspirasi dan atau ekspirasi akibat retensi
spulum
6. □ Produksi urin ≤ 100 ml dalam 12 jam terakhir

Catatan :
Pasien dikatakan memasuki proses kematian, jika memenuhi minimal seluruh kriteria nomor 1 disertai
salah satu dari kriteria 2,3,4,5 atau 6

Tanggal,……………….Pukul : ……….
Dokter pemeriksa,

(______________________________)
Nama jelas dan tanda tangan
 Nama :
No. MR :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PENGKAJIAN PASIEN AKHIR KEHIDUPAN

Ruang :
Tgl. Masuk Rawat :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Dilakukan oleh Perawat)
I. RIWAYAT KESEHATAN DAN KONDISI FISIK
Beri tanda (√) sesuai dengan kondisi pasien :
□ Tidak mampu menelan □ Kesadaran menurun □ Mual/muntah
□ Gangguan saluran kemih □ Demam □ Konstipasi
□ Delirium □ Nyeri □ Perdarahan
□ Sekresi saluran napas berlebihan □ Kejang □ Sesak napas
□ Lain lain : ………………………………

II. KONDISI PSIKOLOGIS

Beri tanda (√) sesuai dengan pemahaman kondisi pasien saat dikaji :
1. Mengerti kondisi akhir hidup : Pasien : □ Ya □ Tidak
Keluarga*lainnya : □ Ya □ Tidak
2. Berada dalam tahap berduka ………
Pasien : □ Menyangkal □ Marah □ Tawar Menawar □ Depresi
□ Menerima □ Tidak dapat dinilai
Keluarga*/wali hukum : □ Menyangkal □ Marah □ Tawar Menawar □ Depresi
□ Menerima □ Tidak dapat dinilai
3. Potensi reaksi patologis masa berkabung dari keluarga* : □ Ya □ Tidak
4. Pasien memerlukan dukungan psikolog : □ Ya □ Tidak
5. Keluarga memerlukan dukungan psikolog : □ Ya □ Tidak

III. Kebutuhan Spritual Pasien & Keluarga Serta Keterlibatan Kelompok Religius
Beri tanda (√) Pada kebutuhan religious / spiritual sesuai dengan kondisi pasien saat dikaji :
1. Pasien memerlukan konsultasi dan dukungan : □ Ya □ Tidak
Religius /spiritual dari kelompok religious / spiritual
2. Keluarga memerlukan konsultasi dan dukungan : □ Ya □ Tidak
Religius /spiritual dari kelompok religious / spiritual

IV. Kebutuhan Pelayanan Pendukung untuk Pasien, Keluarga/Care Giver

Beri tanda (√) Pada kebutuhan Pelayanan Pendukung Sesuai dengan kondisi saat dikaji :
1. Pasien / keluarga /Care Giver membutuhkan : □ Ya □ Tidak
Pelayanan pendukung lain temasuk terapi komplementer
2. Pasien / keluarga membutuhkan Care Giver : □ Ya □ Tidak
3. Pasien / keluarga menghendaki perawatan di rumah : □ Ya □ Tidak
PENGKAJIAN MEDIS (Dilakukan oleh dokter)
A. MASALAH MEDIS & KEPERAWATAN
1. DIAGNOSIS dan MASALAH MEDIS (Diisi oleh dokter)
Isi titik-titik dan beri tandan (√)
1. Diagnosis 1 :
……………………………………………………………………………
2. Diagnosis 2 :
……………………………………………………………………………
3. Intervensi untuk semua penyebab yang dapat diperbaiki sudah
dipertimbangkan, dan tidak memungkinkan lagi dilakuka □ Tidak ada □ Ada
2. MASALAH KEPERAWATAN (Diisi oleh dokter)
□ Ketidakefektifan bersihan jalan napas □ Resiko aspirasi
□ Ketidakefektifan pola napas □ Mual
□ Gangguan pertukaran gas □ Nyeri
□ Gangguan perfusi jaringan □ Resiko Infeksi
□ Penurunan curah jantung □ Kurangnya perawatan diri
□ Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan □ Kerusakan integritas kulit
□ Kekurangan Volume Cairan □ Risiko cedera
□ Kelebihan volume Cairan □ Risiko perdarahan
□ Ketidakefektifan pengaturan suhu tubuh (Thermoregulasi) □ Kurangnya Pengetahuan
□ Kerusakan membrane mukosa oral □ Cemas
□ Lainnya ……………………………………………………

B. PERENCANAAN ASUHAN (CARE PLAN) PASIEN TERINTEGRASI (Diisi oleh dokter)

1. Penghentian pengobatan kausatif yang tidak perlu :
□ Terapi sistemik kanker □ Anticoagulasi □ Antidiabetes mellitus □ Antihipertensi
□ Radiasi □ Antibiotik □ Kausatif lain : …………………………..
2. Penghentian intervensi yang tidak perlu
□ Pemeriksaan darah □ Transfusi
□ Pungsi □ Fisioterapi
□ Resusitasi □ Cairan / Obat intravena /Subkutan
□ Albumin □ Inotropik
□ Oksigen (Ventilasi mekanik)
□ Penghentian intervensi keperawatan yang tidak perlu (kecuali untuk kenyamanan
pasien, seperti : Perubahan posisi, penggunaan matras, anti decubitus, tanda vital, dll)
3. Tata Laksana :

4. Edukasi : (lihat da nisi formulir edukasi terintegrasi)

Tanggal,……………….Pukul : ……….
Dokter, Perawat
(______________________________) (_____________________________)
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan