FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN

MENJELANG AJAL

Pengkajian Awal: Tanggal .................................. Jam : ............. Oleh : .................

1. Gambaran Umum Pasien

a) Kegawatan Pernapasan: □ Dalam Batas Normal
□ Dipsnea □ Napas Cepat dan Dangkal □ Napas Lambat
□ Napas Tidak Teratur □ Napas Melalui Mulut □ Mukosa Mulut Kering
□ Ada Secret □ Spo2 .......... % □ Tidak Ada Kelainan
b) Kehilangan Tonus Otot : □ Dalam Batas Normal
□ Mual □ Penurunan Pergerakan Tubuh
□ Sulit Berbicara □ Sulit Menelan
□ Distensia Abdomen □ Inkontinesia Urin
c) Nyeri : □ Tidak □ Ya, Skala Nyeri: …........ Kategori:…………
d) Perlambatan Sirkulasi : □ Dalam Batas Normal
□ Gelisah □ Bercak Sianosis Pada Ekstermitas □ Tekanan Darah Menurun
□ Lemas □ Kulit Dingin dan Berkeringat □ Nadi Lambat dan Lemah
2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Gejala Fisik
□ Pindah Posisi □ Melakukan Aktifitas Fisik:…………………………
3. Manajemen Gejala Saat Ini Dan Respon Pasien
Masalah Keperawatan : □ Mual □ Nyeri Akut
□ Perubahan Persepsi Sensori □ Nyeri Kronis
□ Pola Napas Tidak Efektif
□ Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
4. Status Psikososial Pasien Dan Keluarga
 Orang Yang Ingin Dihubungi Saat Ini :
□ Tidak Ada
□ Ya, Nama : .................................................... Hubungan Dengan Pasien : .............................
Dimana : .............................................. No. Telepon/ Hp : ...........................................
  Reaksi Pasien Terhadap Penyakitnya :
□ Menyangkal □ Marah □ Takut
□ Sedih / Menangis □ Rasa Bersalah □ Ketidakberdayaan
Masalah Keperawatan :
□ Distress Spiritual □ Ansietas Akan Kematian
 Reaksi Keluarga Atas Penyakit Pasien :
□ Marah □ Gangguan Tidur □ Sedih/Menangis
□ Rasa Bersalah □ Lelah / Letih □ Ketidakberdayaan
□ Perubahan Kebiasaan Pola Komunikasi
□ Keluarga Kurang Berkomunikasi Dengan Pasien
□ Keluarga Kurang Berpastisipasi Dalam Keputusan Perawatan Pasien
□ Ketidakmampuan Memenuhi Peran Yang Diharapkan
Masalah Keperawatan :
□ Distres Spiritual □ Koping Individu Tidak Efektif

5. Orientasi Spiritual Pasien Dan Keluarga

 Melibatkan Keluarga Terdekat : □ Belum □ Sudah
 Memerlukan Pemuka Agama/Rohaniawan Pendamping : □ Tidak □ Ya
 Perlu Bantuan Melaksanakan Kebutuhan Spiritualnya : □ Tidak □ Ya
 Harapan-Harapan Yang Diinginkan : □ Tidak Ada
□ Ada,.........................................