Jln. Siliwangi No. 139 Cibadak Telp.

Nama Pasien :________________

(0266) 7160071. Fax. (0262) 535586
Tanggal Lahir : _______________
SUKABUMI
No. RM :_________________
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN Ruanagan/Kelas:_________________
KELUARGANYA

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ...........................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K
1.2. Kehilangan Tinus otot :
□ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi □ T.A.K
1.3. Nyeri :
□ Tidak □ Ya ............................................................................................
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan Darah menurun
□ Lemas Nadi lambat dan lemah □ T. A. K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ......................................

3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :

Masalah keperawatan *
□ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri
□ Nyeri akut □ Nyeri Kronis

4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, oleh : ....................................

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya

6. Status psikososial dan keluarga :

6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : .....................................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya ` □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : .................. □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
 6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
□ Menyangkal □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
□ Anxietas □ Distress Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan tidur □ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
□ Pasien perlu didampingin keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ..................................................................................................

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :

□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ : ........................................................................ □ ........................................................................

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

Dokter Yang Membuat Pernyataan

Pasien / Keluarga

( ________________________ ) ( ________________________________ )
Saksi ( Petugas )

( _______________________ )
 Nama :
       

  Tanggal Lahir :

        No.RM :

Alergi :   Ruang / Kelas :

Ya,
: Dokter Yang Merawat:

FORMULIR INTEGRASI PELAYANAN / INTEGRATED CARE FORM

sebutkan

Tidak : Penjamin :
Nama,
Tanggal Hasil pemeriksaan dan Analisis Instruksi Tenaga Kesehatan Paraf Notifikasi
dan Jam S O A P Termasuk Therapi dan DPJP
Stempel
                               

               
               

               
               

               
               

               
               

               
               

               
               

               
               

               
               

               
               
               
               
               

               
               

               
               

               
               

               
               
         
     
           
            

                           
* Untuk Dokter Tinta Warna Hitam * Untuk Perawat Tinta Warna Biru * Untuk Profesi lain Tinta Warna Hijau