RM. 42.

5 /X / 2019
Rumah Sakit Islam "ASSYIFA" No. RM :
Nama Lengkap :
Jl. Jend. Sudirman No. 3 SUKABUMI Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Telp. (0266) 222663 Fax (0266) 213433 (Tempelkan Stiker jika tersedia)

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGA

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................../........................ Pukul : ...........................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1.Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K
1.2.Kehilangan Tinus otot :
□ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi □ T.A.K
1.3.Nyeri :
□ Tidak □ Ya ............................................................................................
1.4.Perlambatan Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Nadi lambat dan lemah
□ Lemas □ T. A. K
□ Tekanan Darah menurun
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ......................................

3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :

Masalah keperawatan *
□ Mual □ Pola Nafas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi
□ Nyeri akut □ Nyeri Kronis
□ Defisit perawatan diri □ Defisit perawatan diri
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya, oleh : ....................................

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya

6. Status psikososial dan keluarga :

6.1.Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
□ Tidak
□ Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : .....................................................
6.2.Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ?□ Ya, oleh : .................. □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
 6.3.Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
□ Menyangkal □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
□ Anxietas □ Distress Spiritual

6.4.Reaksi keluarga atas penyakit pasien :

Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan tidur □ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain :
□ Pasien perlu didampingin keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ..................................................................................................

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :

□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ : ........................................................................ □ ........................................................................

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual

DPJP

( )
Tanda Tangan dan Nama Jelas