RM. 02.

8 / XII / 2022

Rumah Sakit Islam "ASSYIFA"

Jl. Jend. Sudirman No. 3 SUKABUMI
Telp. (0266) 222663 Fax (0266) 213433

CHECKLIST PASIEN BARU

No Kegiatan Beri Tanda (√)

1. Kegiatan rutin keperawatan :
1. Waktu pemberian obat sesuai jadwal YA
2. Cek infus setiap 2 jam (bila terpasang infus) atau sesuai dengan
YA
kondisi pasien
3. Observasi tanda-tanda vital 3 kali sehari atau sesuai kondisi
YA
pasien
4. Jadwal memandikan pasien 2x sehari jam 05.00 WIB dan jam YA
16.00 WIB
2. Tata tertib ruang rawat inap, antara lain :
1. Selama dalam masa perawatan, pasien harus memakai gelang YA
identitas pasien
YA
2. Dilarang merokok dilingkungan rumah sakit
3. Keluarga / penunggu pasien tidak diperkenankan duduk atau
YA
tidur diatas tempat tidur kosong
4. Tidak diperkenankan membawa dan menyimpan barang YA
berharga, alat elektronik, tikar, Kasur, bantal, dll (resiko
kehilangan ditanggung pasien / keluarga)

3. Mengorientasikan fasilitas kamar dan cara penggunaannya :

1. Cara pemakaian tempat tidur, telepon, dan remote TV, lampu
tidur, lemari pakaian YA
2. Cara penggunaan nurse call di bed head dan dikamar mandi
YA
pasien
3. Cara penggunaan shower dikamar mandi (air panas dan dingin) YA

Sukabumi........................................................... Pukul :………....................

Pasien / Keluarga Perawat / Bidan Yang Memberi Informasi

(……………………………………………) (………………………………………...)

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan