PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INSTITUT

TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA
HUSADA SAMARINDA

I. IDENTITAS

Pada saat pengkajian didapatkan data pasien yaitu Ny. H berusia 32 tahun,
berjenis kelamin perempuan, status menikah, pendidikan tamat SD,
pekerjaan sebagai IRT, suku bangsa adalah Bugis dan berkebangsaan
WNI, pasien bisa berbahasa Indonesia, alamat di Jl. Merdeka 3, MRS
tanggal 24 Januari 2021 pukul 14:00 WITA, penanggung jawab dari
pasien adalah suami pasien sendiri, nomor register 01.30.XX.XX dengan
diagnosa medis Ca Mammae sinistra.

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. RIWAYAT SEBELUM SAKIT

a. Penyakit berat yang pernah diderita:

Pasien mengatakan sebelum sakit selalu mengalami sesak napas,

sehingga pasien hanya bisa berbaring dan duduk saja, karena
pasien tidak kuat untuk melakukan aktivitas

b. Obat-obat yang biasa dikonsumsi

Sebelum datang ke ruang kemoterapi, pasien hanya meminum

obat herbal seperti akar bajakan dan bawang dayak dan pasien
terakhir minum obat “Vegeta Herbal” yang dikarenakan pasien
mengeluh tidak bisa BAB dalam seminggu terakhir

c. Kebiasaan berobat

Sebelum datang berobat ke RSUD A.W.Sjahranie, pasien

biasanya berobat ke RS Dirgahayu untuk melalukan pemeriksaan
 lebih lanjut tentang penyakitnya.

d. Alergi

Pasien mengatakan bahwasanya pasien tidak memiliki alergi

pada obat-obatan maupun makanan yang dikonsumsi.

e. Alat bantu yang digunakan

Pasien mengatakan sebelum sakit, belum ada terpasang alat

bantu, seperti oksigen.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Keluhan Utama

Pasien mengatakan “kalau saya bawa makan terlalu banyak,

saya pasti bawaaanya nyeri di bagian dada yang disertai sesak
napas, maka dari itu saya makan tidak pernah habis. Apalagi
jika saya ke WC atau kemanapun, pasti bawaannya sesak
sekali”

b. Tanggal Mulai Sakit

Pasien mengatakan bahwa pasien sudah merasakan itu sejak 4

bulan yang lalu (September 2022).

c. Proses Terjadinya Sakit

1) Pasien mengatakan sudah memiliki gejala kanker tapi

tidak tahu ganas atau tidak, karena pasien harus
melakukan pemeriksaan lengkap atau biopsy untuk
mengetahui apakah klien memiliki sel kanker dalam
tubuhnya.
2) Pasien juga mengatakan ternyata pasien memiliki
keturunan atau genetik dari orang tuanya sehingga
pasien memiliki peluang besar terkena kanker payudara
 sehingga pasien harus melakukan pemeriksaan lengkap
apakah benar pasien terkena kanker atau tidak.
d. Upaya yang Telah Dilakukan untuk Menanggulanginya
Pasien mengatakan bahwasanya oleh dokter spesialis bedah
kanker diputuskan untuk melakukan kemoterapi pada hari
Senin, tanggal 25 Januari 2023.
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
Pasien mengatakan bahwa salah satu orang tua pasien
mempunyai penyakit yang sama dengan pasien, yaitu Ca.
Mammae dan telah meninggal dunia.
b. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga
Pasien mengatakan bahwa salah satu dari saudara pasien
memiliki penyakit yang hampir sama/suspect Ca. Mammae.
c. Susunan keluarga/Genogram

Ket :

: laki-laki

: laki-laki meninggal

: perempuan

: perempuan meninggal
 : pasien

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan terhadap Kesehatan
& sakitnya)
Pasien mengatakan pasien telah mengetahui tentang penyakit yang di
diderita karena pasien juga ternyata memiliki keluarga yang
memiliki penyakit yang sama, yaitu almh ibu pasien.Sehingga pasien
mengatakan juga “hanya bisa pasrah saja saya mba”.
2. Pola Aktivitas dan Latihan
Untuk aktivitas dibatasi oleh pasien karena dari pasien juga
mengatakan bahwa pasien cepat sekali mengalami sesak, jika hanya
berjalan ke WC dan mengalami nyeri di dada. Tetapi untuk makan
dan minum, pasien masih bisa melakukannya dengan sendiri. Untuk
mengantisipasi hal tersebut, pasien menggunakan kursi roda untuk
meminalisir rasa sesak. Sehingga pasien hanya memilih untuk tetap
di tempat tidur dan diam. SpO2 pada pasien untuk saat ini adalah
Perbedaan tekanan darah dan nadi pasien sebelum dan sesudah
aktivitas adalah sebelum pasien melakukan aktivitas adalah
110/70mmHg dan 90x/m menjadi 113/79mmHg dan 128x/m.
Catatan
Diagnosa Keperawatan yang diangkat: Intoleransi Aktivitas
a) Kemampuan perawatan diri (diisi sebelum dan setelah masuk
rumah sakit)

Aktivitas SMRS MRS

Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
 Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
Memasak √ √
Pemeliharaan rumah √ √

Skor : 0 = Mandiri, 1=alat bantu, 2=dibantu orang lain, 3= dibantu

orang lain dan alat, 4=tergantung/tidak mampu

Alat bantu: (√) Tidak, ( ) Kruk, ( ) Tongkat, ( ) Pispot di samping

tempat tidur, ( ) Kursi

b) Kebersihan diri
1) Mandi: Pasien mengatakan mandi 2x sehari di kamar mandi
2) Gosok gigi: Pasien mengatakan gosok gigi 2x sehari
3) Keramas: Pasien mengatakan seminggu 3x
4) Potong kuku : Pasien mengatakan potong kuku sekali
seminggu
c) Aktivitas sehari-hari
1. Sebelum masuk rumah sakit: Pasien sebelum sakit
mampu untuk beraktifitas dirumah
2. Sesudah masuk rumah sakit: pasien tidak mampu
untuk melakukan aktivitas terlalu banyak karena
sesak dan nyeri yang menyerang pasien
d) Rekreasi
1. Sebelum sakit: Pasien mengatakan setiap kali hari
sabtu atau minggu pasien berjalan jalan mencari
tempat bersantai.
2. Sesudah sakit: pasien sudah tidak mampu rekreasi
karena penyakit yang di alami nya
e) Olahraga
1. Sebelum sakit pasien mengatakan jarang melakukan
aktifitas seperti olahraga.
2. Sesudah sakit : pasien tidak pernah melakukan olaharaga
3. Pola Istirahat dan Tidur
a) Waktu tidur
1. Sebelum sakit: Pasien mengatakan untuk tidur lancar
sekitar 8-9 jam.
2. Sesudah sakit: Pasien mengatakan susah tidur dan
cenderung tidur siang 2-3 jam.
b) Jumlah jam tidur
1. Sebelum sakit: Pasien mengatakan bahwasanya untuk
tidur bisa 8-9 jam
2. Sesudah sakit: Pasien mengatakan bahwa 1 jam kadang
terbangun karena sesak yang di alami nya sehingga
pasien gelisah dan untuk tidur nyeyak susah
4. Pola Nutrisi – Metabolik
a) Pola Makan
1. Frekuensi: pasien mengatakan, hanya mampu
memakan nasi dalam jumlah frekuensi yaitu 5-6
sendok makan, dikarenakan pasien akan merasa mual
jika makan nasi dalam jumlah porsi yang banyak.
2. Jenis: nasi, sayur sawi putih, daging (25 Januari 2023)
3. Porsi: Pasien mampu memakan nasi dalam jumlah
porsi yaitu 5-6 sendok dalam satu waktu makan (makan
siang)
4. Pantangan: Pasien mengatakan memiliki pantangan
makan, yaitu memakan makanan yang manis berlebih.
5. Nafsu makan di rumah sakit: Pasien mengatakan jika
makan nasi dalam porsi yang banyak pasien akan
merasakan mual muntah, tetapi jika memakan buah
pasien tidak mual muntah
6. Kesulitan menelan: pasien mengatakan tidak ada nyeri
saat menelan
7. Pasien tidak menggunakan gigi palsu maupun NGT
 8. BB pasien saat ini adalah 50kg dengan TB saat ini
adalah 150cm
9. IMT pada Ny. H = 22,2 (Normal)

Catatan

Diagnosa Keperawatan yang diangkat: Resiko Defisit

Nutrisi

b) Pola minum
1. Frekuensi: 2 botol ukuran 600 ml, satu hari minum 1200
ml
2. Jenis : botol mineral 600 ml
3. Jumlah 2 botol ukuran 600 ml, satu hari minum 1200 ml
5. Pola Eliminasi
a) Buang Air Besar
1. Frekuensi: 7 hari sudah tidak BAB
2. Konsistensi: lembek
3. Warna: kuning
4. Masalah dirumah sakit: Pasien sudah tidak BAB selama
7 hari
5. Kolostomi: pasien tidak menggunakan colostomy bag
b) Buang Air Kecil
1. Pasien mengatakan untuk buang air kecil, pasien bisa ke
WC sebanyak 3-4x/24 jam (1200ml)
2. Untuk warna adalah kuning jernih
3. Pasien untuk buang air kecil tidak ada masalah, serta
pasien tidak menggunakan kateter untuk saat ini
c) Cairan yang keluar selain BAB dan BAK
1. Muntah sebanyak 2x dengan jumlah adalah 100 cc
2. IWL=750 cc/24 jam
d) Cairan yang masuk
1. Minum=1200 cc
 2. Cairan infus=500 cc (NaCI 0,9%) + 200 cc (Obat
Kemoterapi) =700 cc
e) CM-CL= 1950-2050 = (-100) cc
6. Pola Kognitif Perseptual
1. Berbicara: Pasien bisa berbicara dengan normal
2. Bahasa sehari-hari: pasien menggunakan bahasa indonesia
3. Kemampuan membaca: Pasien mengatakan bisa membaca
4. Tingkat ansietas: Pasien mengalami kecemasan sedang, karena
pengalaman pertama kali kemo dan bersamaan dengan nyeri
dan sesaknya yang muncul
5. Ny. H mngatakan nyeri sudah mulai nyeri pada bulan
September 2022 (4 bulan)
6. Pengkajan Nyeri:
P: nyeri didaerah payudara dan sakit di daerah punggung, dan
keram dibagian tangan
Q: pasien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk
R: pasien mengatakan nyeri di bagian payudara
S: skala nyeri 6
T: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul ± 1 jam
7. Pola Konsep Diri
Ny. H menganggap dirinya telah gagal sebagai seorang ibu dan istri
karena tidak dapat memenuhi tugasnya sebagai ibu yang menjaga
anak-anaknya yang masih kecil dan sebagai istri karena kondisi yang
dia alami.
8. Pola Koping
Perubahan terbesar saat sakit adalah Ny. H suka diam dan berfokus
pada keluhan sakit yang ia rasakan.
9. Pola Seksual-Reproduksi
1. Masalah menstruasi: Pasien mengatakan sebelum terkena
kanker payudara pasien menstruasinya 1 minggu setelah
pasien terkena kanker payudara siklus menstruasi pasien hanya
4 hari
 2. Alat kontrasepsi yang dipakai oleh pasien adalah pil KB
10. Pola Peran-Hubungan
Ny. H sebagai ibu rumah tangga yang memiliki 2 anak. Hubungannya
dengan suami dan keluarga maupun teman sangat baik. Keluarga
khususnya dari suami memberikan semangat untuk sembuh.
11. Pola Nilai-Kepercayaan
Agama yang dipeluk Ny. H adalah agama islam. Ny. H selalu
melakukan istigfar saat merasakan ada keluhan dan selalu berdua
untuk kesembuhannya.
IV. PENGKAJIAN FISIK

TD : 113/79 RR : 24 BB: 50 kg
N :128x/m S : 36,5 TB: 150 cm

1. Kepala
Bentuk kepala bulat, simetris, kulit kepala bersih, tidak ada
ketombe, tidak ada kutu, sebaran rambut pasien rata, rambut
kusam, kulit wajah pucat, tidak ada luka di kepala dan tidak ada
nyeri tekan
2. Mata dan Telinga
a) Penglihatan: Pandangan jelas, sklera jernih, pupil isokor,
konjungtiva anemis, tidak menggunakan kacamata, terdapat
kantung mata
b) Pendengaran: Telinga simetris, tidak ada serume, pendengaran
cukup baik, pasien bisa merespon apa yang dijawab, tidak ada
benjolan serta nyeri tekan pada telinga
3. Hidung
Hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada sputum, tidak ada
epictacsis, tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan
4. Mulut/Gigi/Lidah
Tidak ada kelainan bentuk, mukosa bibir kering, lidah bersih, tidak
ada pendarahan gusi. Ny. H mengatakan mulut terasa asam karena
habis muntah
5. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak
ada benjolan pada leher
6. Dada
Pasien mengatakan sesak
Inspeksi: Bentuk dada simetris, terlihat menggunakan otot bantu
napas, RR: 24x/m, pasien terlihat sesak dan terpasang nasal kanul
dengan kecepatan 4rpm
Palpasi: Masih terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri di
dekat putting
Perkusi: suara dada kanan dan kiri sonor
Auskultasi: Terdengar wheezing
Catatan
Diagnosa Keperawatan yang diangkat: Pola Napas Tidak Efektif
7. Kardiovaskuler
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, tidak ada lesi, CRT <2
detik, frekuensi jantung 128x/m (takikardi), irama jantung regular,
bunyi jantung lub-dub
8. Neurologis
Kesadaran compos-mentis, GCS E4, V5, M6=15, Pupil isokor,
reflek cahaya +/+, bicara normal
9. Integumen
Warna kulit putih pucat, turgor kulit elastis, dan kering, tidak ada
lesi maupun benjolan di ekstremitas
10. Abdomen
Inspeksi: Bentuk perut simetris, tidak ada spider-navy, tidak ada
bekas luka, dan tidak ada benjolan,
Auskultasi: Terdengar bising usus dengan intensitas hiperaktif
(15x/m) dikarenakan pasien saat masuk makanan, tidak lama
kemudian terjadi muntah
Palpasi: Tidak ada benjolan atau massa pada abdomen
Perkusi: Terdengar redup, tidak ada hepatomegaly
 11. Muskuloskeletal
Pasien beraktivitas hanya di tempat tidur karena jika beraktivitas,
seperti ke kamar mandi pasien merasakan lelah, sehingga pasien
mengalami sesak.
12. Reproduksi
Ny. H mengatakan menstruasi rutin, namun bulan ini, Ny. H
mengeluh menstruasi dengan durasi hanya 3 hari dan darah keluar
deras pada hari pertama saja. Alat kontrasepsi yang dipakai oleh
Ny. H adalah pil KB yang dikarenakan pada saat Ny. H
menggunakan alat kontrasepsi suntik, Ny. H tidak mengalami
menstruasi, sehingga Ny. H ketakutan dan beralih memilih alat
kontrasepsi pil KB.
V. PROGRAM TERAPI
a. Premedika:

No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping

1. Ondansentron 8 Mengatasi mual dan Ada Riwayat 1. Sakit kepala

mg ( 1 ampul) muntah akibat obat hipersentivitas atau pusing
kemoterapi terhadap 2. Rasa seperti
obatnya yang melayang
menyebabkan 3. Konstipasi
hipotensi dan 4. Kelelahan dan
penurunan tubuh terasa
kesadaran lelah
5. rasa menggil
6. merasa
mengantuk

2. Raniditidine Penggunaan 1. sakit kepala

100 mg (2 Penanganan GERD pada pasien 2. sembelit
ampul) atau gastroesophageal dengan alergi 3. diare
reflux disease, ulkus terhadap obat 4. mual
peptikum, esofagitis ini atau 5. muntah
erosif, dan kondisi sediaannya. 6. sakit perut
hipersekretori seperti
sindrom Zollinger-
Elliso (penyakit yang
timbul akibat
munculnya satu atau
lebih tumor gastrioma
di pancreas dan usus
 dua belas jari /
duodenum)
3. Dexametasone Meredakan Penggunaan 1. Sakit perut
10 mg (2 peradangan pada pada pasien 2. Rasa panas di
ampul) beberapa kondisi, dengan alergi dada
seperti reaksi alergi, terhadap obat 3. Sakit kepala
penyakit autoimun, ini atau 4. Gangguan
atau radang sendi. sediaannya tidur
5. Nafsu makan
meningkat
4. NaCI 0,9% Menjaga Tidak 1. Pembengkakan
(500cc) dengan keseimbangan kadar diperkenakan pada kaki
kecepatan 20 air dalam tubuh, diberikan 2. Rasa haus,
TPM mengatur fungsi dan kepada pasien 3. Demam,
kerja otot jantung, dengan 4. Sakit kepala
merangsang kerja kondisi 5. Rasa kelelahan
saraf, serta hiperhidrasi, 6. Mulut kering
mendukung hipernatremia, 7. Infeksi pada
metabolisme tubuh. hipokalemia, daerah
kondisi penyuntikan
asidosis, dan
hipertensi.

b. Terapi Kanker:

1 Brexel 100 Digunakan Pasien yang 1. Anemia

. dalam D5 dengan cara memiliki 2. Konstipasi(sambelit)
(100cc) mengganggu riwayat 3. Nyeri
kecepatan pertumbuhan dan hipersensitif 4. Mual dan muntah
17 TPM penyebaran sel- terhadap 5. Alopesia
sel kanker dalam brexel, pasien (kepotakan)
tubuh. Brexel dengan jumlah 6. Anoreksia
digunakan untuk neutrophil (gangguan makan
pasien yang <1500sel/mm3, yang ditandai
terindikasi kanker penderita dengan penolakan
payudara, kanker gangguan hati untuk
paru-paru, kanker yang parah dan mempertahankan
prostat, kanker wanita hamil berat badan yang
perut dan kanker dan menyusui. sehat dan rasa takut
kepala atau leher. yang berlebihan
terhadap
peningkatan berat
badan
2 Doxorubicin Digunakan untuk Tidak Efek samping doxorubicin
. 75 dalam mengendalikan diberikan pada cukup berbahaya yakni
D5 (100cc) berbagai jenis pasien dengan karditoksik yang
 dengan kanker seperti penyakit hati, ditimbulkan dapat
kecepatan kanker darah, riwayat menyebabkan gagal jantung
56 TPM kanker payudara, penyakit
kanker prostat, jantung, terapi
kanker lambung, radiasi pada
kanker tiroid, daerah dada,
kanker hati, atau dan gangguan
limfoma, dan hepar
kanker ovarium.
Obat ini juga
dapat digunakan
untuk mengatasi
kaposi sarkoma
(kanker pada
dinding
pembuluh darah
dan getah bening)
pada individu
dengan acquired
immunodeficienc
y syndrome
(AIDS).

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Echocardiography
Kesimpulan: Disfungsi Diastolik
Kontraktilitas global LV (Left ventricular / ventrikel kiri) dalam
batas normal, L V E F (Left Ventricular Ejection Fraction) : 67%
2) Radiologis
Instalasi radiologi pemeriksaan thorax
Cor : Besar dan bentuk normal
Pulmo : tampak coin lesion/ nodul multiple di kedua lap paru
Kedua sinus berselubung / tumpul
Kesimpulan : Proses metastase sups pleural effusion bilateral
Kesimpulan: Tak tampak kelainan hepar dan lymphadenopathy
3) Pemeriksaan Patologis
Kesimpulan:
 Makroskopis : Diterima sepotong jaringan ukuran 1,8 x 1,5 x 1
cm warna putih abu-abu konsistensi kenyal
Mikroskopis :Sediaan jaringan terlihat proliferasi sel epithelial
kelenjar ductus asini mamae yang pleomorfik inti vesicular
kromatin inti kasar, ank inti prominent, (score 3) membentuk pola
kelenjar yang solid (score 3), mitosis 5-10/HPF (score 2) infiltratif
kedalaman stoma jaringan ikat fibrous padat Stoma jaringan ikat
tibulus padat.
Kesimpulan : Tu. Mamma sinistra, biopsi :
Invasif ductal karsinoma mammae, NOS, grade 3
VII. ANALISIS DATA

Analisa Data Penyebab Masalah

Pre-Kemoterapi
DS : Ca Mamae Ansietas
1. Ny. H
mengatakan hospitalisasi
bahwa merasa
cemas karena krisis situasi
pertama kali
dalam menjalani stress psikologis
kemoterapi
2. Ny.H perasaatn takut,
mengatakan khawatir
merasa khawatir
dengan
MK. Ansietas
pengobatan yang
di jalani saat ini.

DO :
1. Pasien terlihat
gelisah
2. Pasien terlihat
tampak tegang
3. Pasien sulit tidur
terlihat warna
gelap dibawah
mata nya

DS : faktor keturunan Pola nafas tidak efektif

3. Ny. H
mengatakan faktor yang dapat
bahwa posisi diubah/di hindari
 nyamannya
adalah duduk, sel menjadi abnormal
karena saat
berbaring, poliferasi sel meligna
rasanya tidak dalam payudara
nyaman
(Orthopnea) Ca Mamae
4. Ny. H
mengatakan mendesak jaringan
sesak sekitar
DO :
4. Pasien terlihat menekan jaringan pada
sesak dengan mamae
menggunakan
peningkatan konsistensi
otot bantu napas
mamae
5. Terlihat
menggunakan mamae bengkak
pernapasan
cuping hidung masa mendesak ke
6. Sp02: 94% jaringan luar
7. RR: 24x/m, dan
terpasang nasal infiltrasi pleura
kanul dengan parietale
kecepatan 4rpm
8. Terdengar
wheezing ekspansi paru menurun

MK. Pola nafas tidak

efektif

Intra-Kemoterapi
DS: Ca mamae Nausea
1. Ny. H
mengatakan Kemoterapi
merasa mual
apabila hendak Merangsang CT7
memakan nasi dalam otak
2. Ny.H
mengatakan Poters toxin dalam
terkadang darah
muntah ketika
memakan nasi Reaksi proreksi spontan
atau sesudah
memakan nasi MK. Neusea
DO:
3. Pasien terlihat
pucat
 4. Takikardi
131x/menit
5. TTV :
TD: 113/79
N: 131
RR: 24x/mnt
SPO2: 93%
DS : faktor keturunan Pola nafas tidak efektif
1. Ny. H
mengatakan faktor yang dapat
masih sesak RR diubah/di hindari
24X/ menit
2. Ny. H sel menjadi abnormal
mengatakan
pusing poliferasi sel meligna
DO : dalam payudara
1. Pasien terlihat
sesak dengan Ca Mamae
menggunakan
otot bantu napas mendesak jaringan
2. Terlihat sekitar
menggunakan
menekan jaringan pada
pernapasan
mamae
cuping hidung
Sp02: 94% peningkatan konsistensi
RR: 24x/m, dan mamae
terpasang nasal
kanul dengan mamae bengkak
kecepatan 4rpm
Terdengar masa mendesak ke
wheezing jaringan luar

infiltrasi pleura
parietale

ekspansi paru menurun

MK. Pola nafas tidak

efektif

Post-Kemoterapi
DS : faktor keturunan Pola nafas tidak efektif
3. Ny. H
mengatakan faktor yang dapat
4. Ny. H diubah/di hindari
DO :
3. Pasien terlihat sel menjadi abnormal
 sesak dengan
menggunakan poliferasi sel meligna
otot bantu napas dalam payudara
4. Terlihat
menggunakan Ca Mamae
pernapasan
cuping hidung mendesak jaringan
Sp02: 94% sekitar
RR: 24x/m, dan
terpasang nasal menekan jaringan pada
kanul dengan mamae
kecepatan 4rpm
Terdengar peningkatan konsistensi
wheezing mamae

mamae bengkak

masa mendesak ke
jaringan luar

infiltrasi pleura
parietale

ekspansi paru menurun

MK. Pola nafas tidak

efektif

DS : Ca mamae Keletihan
1. Ny. H
mengatakan
merasa energih Reaksi inflamasi
tidak pulih pertumbuhan sel kanker
walaupun telah
tidur Respon situkin
2. Ny. H
mengatakan Sesak napas
merasa kurang
tenaga Aliran O2 terganggu
3. Ny. H
mengatakan Metabolisme anaerob
merasa lelah
ketika
kemoterapi Prosuksi ATP
DO :
1. Pasien terlihat MK.Keletihan
 tidak mampu
mempertahankan
aktivitas fisik
2. Pasien terlihat
tampak lesu

VIII.PRIORITAS MASALAH

Tanggal
Nama
No Diagnosa keperawatan Ditemukan Teratasi/ perawat
Dihentikan
1 Ansietas Berhungan Dengan 24 Januari 26 Januari 2023
Pertama Kali Perawatan 2023 (Dihentikan)

2 Nausea Berhubungan Dengan 25 Januari 26 Januari 2023

Proses Pengobatan pada 2023 (Dihentikan)
Kemoterapi

3 Pola Napas Tidak Efektif 24 Januari 26 Januari 2023

Berhubungan Dengan 2023 (Dihentikan)
Ekspansi Paru

4 Keletihan Berhubungan 25 Januari 26 Januari 2023

Dengan Kondisi Penyakit 2023 (Dihentikan)

IX. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
Pre-Kemoterapi
24 D.0080 L.09093 I.09314
Januari ANSIETAS TINGKAT ANSIETAS REDUKSI ANSIETAS
2023
Setelah dilakukan intervensi selama 1x8 Tindakan
jam diharapkan Tingkat ansietas membaik Observasi
dengan kriteria hasil 1.1 Identifikasi saat
tingkat ansietas
berubah (mis.
Kriteria Tujuan kondisi, waktu,
 hasil stresor)
Verbalisasi Menurun (5) 1.2 Identifikasi
kebingunan kemampuan
Verbalisasi Menurun (5) mengambil
khawatir keputusan
akibat 1.3 Monitor tanda-tanda
kondisi ansietas (verbal dan
yang nonverbal)
dihadapi Terapeutik
Prilaku Menurun (5) 1.4 Ciptakan suasana
gelisah terapeutik untuk
menumbuhkan
Konsentrasi Membaik (5)
kepercayaan
Pola tidur Membaik (5)
1.5 Temani pasien
untuk mengurangi
kecemasan, jika
memungkinkan
1.6 Pahami situasi yang
membuat ansietas
1.7 Dengarkan dengan
penuh perhatian
1.8 Gunakan
pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan
1.9 Tempatkan barang
pribadi yang
memberikan
kenyamanan
1.10 Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
1.11 Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa
yang akan datang
Edukasi
1.12 Jelaskan
prosedur, termasuk
sensasi yang
mungkin dialami
1.13 Informasikan
secara faktual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
1.14 Anjurkan
keluarga untuk tetap
bersama
pasien, jika perlu
1.15 Anjurkan
umelakukan
 kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
1.16 Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
1.17 Latih
penggunaan
mekanisme
pertahanan
diri yang tepat
1.18 Latih teknik
relaksasi
Kolaborasi
1.19 Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika perlu
24 D.0005 L.01004 L.01011
Januari POLA POLA NAFAS MANAJEMEN
2023 NAPAS JALAN NAFAS
TIDAK Setelah dilakukan intervensi selama 1x8
EFEKTIF jam diharapkan pola nafas membaik Observasi
dengan kriteria hasil 1.1 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
Kriteria hasil Tujuan 1.2 Monitor bunyi napas
Menurun tambahan (mis.
Dipsnea gurgling, mengi,
(5)
Menurun wheezing, ronkhi
Orthopnea kering)
(5)
Penggunaan otot bantu Menurun 1.3 Monitor sputum
napas (5) (jumlah, warna, aroma)
Perpanjangan fase Menurun
ekspirasi (5) Terapeutik
1.5 Posisikan semi-
Membaik
Frekuensi nafas Fowler atau Fowler
(5)
1.6 Berikan minum
hangat
1.7 Lakukan fisioterapi
dada, bila perlu
1.8 Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
1.9 Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
1.10 Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
 1.11 Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi
1.12 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
Intra-Kemoterapi
24 D. 0076 L.08065 I.03117
Januari NAUSEA TINGKAT NAUSEA MANAJEMEN MUAL
2023
Setelah dilakukan intervensi selama 1x8 Tindakan
jam diharapkan Tingkat Neusea membaik Observasi
dengan kriteria hasil 1.1 Identifikasi
pengalaman mual
Kriteria hasil Tujuan 1.2 Identifikasi isyarat
Menurun nonverbal
Perasaan ingin muntah ketidaknyamanan
(5)
Menurun 1.3 Identifikasi factor
Perasaan asam dimulut penyebab mual
(5)
1.4 Identifikasi
antiemetic untuk
mencegah mual
1.5 Monitor mual
Monitor asupan nutrisi
dna kalori Terapeutik
1.6 Kendalikan factor
lingkungan penyebab
mual
1.7 Kurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
1.8 Berikan makanan
dalam jumlah kecil dan
menarik
1.9 Berikan makanan
dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi
1.10 Anjurkan istirahat
dan tidur yang cukup
1.11 Anjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang
mual
Anjurkan makanan
tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
1.12 Ajarkan
 penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
Kolaborasi
1.13 Kolaborasi
pemberian antiemetic,
jika perlu
24 D.0005 L.01004 L.01011
Januari POLA POLA NAPAS MANAJEMEN
2023 NAPAS JALAN NAFAS
TIDAK Setelah dilakukan intervensi selama 1x8
EFEKTIF jam diharapkan pola nafas membaik Observasi
dengan kriteria hasil 1.1 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
Kriteria hasil Tujuan usaha napas)
Menurun 1.2 Monitor bunyi napas
Dipsnea tambahan (mis.
(5)
Menurun gurgling, mengi,
Orthopnea wheezing, ronkhi
(5)
Penggunaan otot bantu Menurun kering)
napas (5) 1.3 Monitor sputum
Perpanjangan fase Menurun (jumlah, warna, aroma)
ekspirasi (5)
Terapeutik
Membaik
Frekuensi nafas 1.5 Posisikan semi-
(5)
Fowler atau Fowler
1.6 Berikan minum
hangat
1.7 Lakukan fisioterapi
dada, bila perlu
1.8 Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
1.9 Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
1.10 Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
1.11 Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi
1.12 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
Post-Kemoterapi
25 D.0005 I. 01004 L.01011
Januari POLA POLA NAPAS MANAJEMEN
2023 NAFAS JALAN NAFAS
 TIDAK Setelah dilakukan intervensi selama 1x8
EFEKTIF jam diharapkan pola nafas membaik Observasi
dengan kriteria hasil 1.1 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
Kriteria hasil Tujuan usaha napas)
Menurun 1.2 Monitor bunyi napas
Dipsnea tambahan (mis.
(5)
Menurun gurgling, mengi,
Orthopnea wheezing, ronkhi
(5)
Penggunaan otot bantu Menurun kering)
napas (5) 1.3 Monitor sputum
Perpanjangan fase Menurun (jumlah, warna, aroma)
ekspirasi (5)
Terapeutik
Membaik
Frekuensi nafas 1.5 Posisikan semi-
(5)
Fowler atau Fowler
1.6 Berikan minum
hangat
1.7 Lakukan fisioterapi
dada, bila perlu
1.8 Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
1.9 Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
1.10 Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
1.11 Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi
1.12 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
25 D.0057 L. 05046 L.12362
Januari KELETIHAN TINGKAT KELETIHAN EDUKASI
2023 AKTIVITAS/
Setelah dilakukan intervensi selama 1x8 ISTIRAHAT
jam diharapkan tingkat keletihan membaik
dengan kriteria hasil Observasi
1. Identifikasi
Kriteria hasil Tujuan kesiapan dan
Verbalisasi kepulihan Meningkat kemampuan
energi (5) menerima
Kemampuan informasi
Meningkat Terapeutik
melakukan aktifitas
(5) 1. Sediakan materi
rutin
Pola istirahat Membaik(5) dan media
 Membaik pengaturan
Pola napas
(5) aktivitas dan
istirahat
2. Jadwalkan
pemberian
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan
kesempatan
kepada pasien
dan keluarga
untuk bertanya

Edukasi
1. Jelaskan
pentingnya
melakukan
aktivitas fisik/
olahraga secara
rutin
2. Anjurkan
terlibat dalam
aktivitas
kelompok,
aktivitas
bermain atau
aktivitas lainnya
3. Anjurkan
menyusun
jadwal aktivitas
dan istirahat
4. Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan
istirahat (mis.
Kelelahan, sesak
napas saat
aktifitas)
5. Ajarkan cara
mengidentifikasi
target dan jenis
aktivitas sesuai
kemampuan
X. TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tgl. TT Tgl. Catatan TT

Tindakan
dx jam Perawat jam Perkembangan Perawat

PRE KEMOTERAPI

1 16.00 Observasi 18.00 S:

(24 1.1 Identifikasi saat (24 1. Ny. H
Januari tingkat ansietas berubah Januari mengatakan
2023) (mis. kondisi, waktu, 2023 bahwa merasa
stresor) cemas karena
EF: Ansietas muncul pertama kali
karena baru pertama kali dalam
akan dilakukan menjalani
kemoterapi kemoterapi
2. Ny.H
Terapeutik mengatakan
1.2 Ciptakan suasana merasa khawatir
terapeutik untuk dengan
menumbuhkan pengobatan
kepercayaan yang di jalani
EF: Melakukan BHSP saat ini.
supaya pasien dan
keluarga pasien dapat O:
percaya dengan perawat 1. Pasien
1.3 Pahami situasi terlihat
yang membuat ansietas gelisah
EF: Ansietas muncul 2. Pasien
dikarenakan pertama kali terlihat
dilakukan kemoterapi tampak
1.4 Dengarkan dengan tegang
penuh perhatian 3. Pasien sulit
EF: Berharap setelah tidur terlihat
kemoterapi, pasien bisa warna gelap
lebih baik dibawa
1.5 Anjurkan keluarga matanya
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu A: Masalah teratasi
diri yang tepat sebagian
EF: Suami pasien selalu Kriteria Tujua
mendampingi pasien hasil n
Verbalisa Cukup
si Menur
kebingun un (4)
an
Verbalisa Sedan
si g (3)
khawatir
akibat
kondisi
yang
 dihadapi
Prilaku Sedan
gelisah g (5)
Konsentr Cukup
asi Memb
aik (4)
Pola tidur Cukup
Memb
uruk
(2)
P: Intervensi
dilanjutkan

2 18.00 Observasi 20.00 S: pasien mengatakan

(24 1.1 Monitor pola napas (24 sesak
Januari (frekuensi, kedalaman, Januari O:
2023) usaha napas) 2023) 1. TD: 113/79
EF: RR: 24x/m, SPO2: 2. N: 128
93x/m 3. RR: 24x/mnt
1.2 Monitor bunyi napas 4. SPO2: 93%
tambahan (mis. gurgling, 5. Terpasang
mengi, wheezing, ronkhi nasal kanul
kering): Terdengar dengan
Wheezing kecepatan 4
rpm
Terapeutik A: Masalah Belum
1.1 Posisikan semi- Teratasi
Fowler atau Fowler
EF : Telah memposisikan Kriteria
Hasil
semi-fowler pada pasien hasil
1.2 Berikan oksigen, jika Sedang
Dipsnea
(3)
perlu Orthopne Sedang
EF : Menggunakan via a (3)
nasal kanul dengan Pengguna
kecepatam 4 rpm an otot Sedang
bantu (3)
napas
Edukasi Frekuensi Sedang
1.1 Ajarkan teknik batuk nafas (3)
efektif
EF : Telah memberikan P: Intervensi
edukasi jika ada ingin dilanjutkan
batuk atau mengeluarkan
dahak secara efektif
INTRA KEMOTERAPI
3 20.00 Observasi 23.00 S:
(24 1.1 Identifikasi (24 1. Ny. H
Januari pengalaman mual Januari mengatakan
2023) EF: Pasien merasakan 2023) merasa mual
ingin mual dan muntah apabila
secara terus-menerus hendak
1.3 Identifikasi faktor memakan
penyebab mual nasi
EF: Penyebab munculnya 2. Ny.H
 mual dikarenakan dari mengatakan
pengobatan kemoterapi terkadang
yang sedang berjalan muntah
1.4 Identifikasi ketika
antiemetic untuk memakan
mencegah mual nasi atau
EF: Telah dimasukkan sesudah
obat ondansentron memakan
sebanyak 2 buah nasi
1.7 Kurangi atau O:
hilangkan keadaan 1. Pasien
penyebab mual terlihat pucat
EF: Mengajarkan teknik 2. Takikardi
penekanan antara ibu jari 131x/menit
dan jari telunjuk untuk 3. TTV :
mengurangi rasa mual 4. TD: 100/80
dan muntah 5. N: 142
1.8 Berikan makanan 6. RR: 24x/mnt
dalam jumlah kecil dan 7. SPO2: 93%
menarik A: Masalah belum
EF: Pasien mengatakan teratasi
bahwa pasien hanya bisa Kriteria
Tujuan
makan buah dan itu hasil
Perasaan
hanya bisa sedikit Menurun
ingin
(5)
muntah
Edukasi Perasaan
Menurun
1.10 Anjurkan istirahat asam
(5)
dan tidur yang cukup dimulut
EF: Pasien mengatakan P: Intervensi
sulit tidur dilanjutkan
1.12 Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual
EF: Melakukan
penekanan antara ibu jari
dan jari telunjuk untuk
mengurangi rasa mual

Kolaborasi
1.13 Kolaborasi
pemberian antiemetic,
jika perlu
EF: Telah diberikan obat
ondasentron sebanyak 2
ampul
1 18.00 Observasi 20.00 S: pasien mengatakan
(24 1.1 Monitor pola napas (24 sesak
Januari (frekuensi, kedalaman, Januari O:
2023) usaha napas) 2023) 1. TD: 100/80
EF: RR: 24x/m, SPO2: 2. N: 131
93x/m 3. RR: 24x/mnt
1.2 Monitor bunyi napas 4. SPO2: 93%
 tambahan (mis. gurgling, 5. Terpasang
mengi, wheezing, ronkhi RM dengan
kering): Terdengar kecepatan 9
Wheezing rpm
A: Masalah Belum
Terapeutik Teratasi
1.1 Posisikan semi-
Fowler atau Fowler Kriteria
Hasil
EF : Telah memposisikan hasil
Cukup
Fowler pada pasien
Dipsnea membur
1.2 Berikan oksigen, jika uk (1)
perlu Cukup
Orthopne
EF : Menggunakan RM a
membur
dengan kecepatam 4 rpm uk (2)
Pengguna
an otot Sedang
Edukasi bantu (3)
1.1 Ajarkan teknik batuk napas
efektif Cukup
Frekuensi
EF : Telah memberikan nafas
Membur
edukasi jika ada ingin uk (2)
batuk atau mengeluarkan
dahak secara efektif P: Intervensi
dilanjutkan
Kolaborasi
1.2 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
EF : Telah diberikan
brokondilator via
nebulizer

Sedang menunggu hasil

dari dokter spesialis paru
untuk konsultasi
selanjutnya
POST-KEMOTERAPI
1 15.00 Observasi 20.00 S: pasien mengatakan
(25 1.1 Monitor pola napas (25 Januari sesak
Januari (frekuensi, kedalaman, 2023) O:
2023) usaha napas) 1. TD: 90/70
EF: RR: 24x/m, SPO2: 2. N: 148
91x/m 3. RR: 24x/mnt
1.2 Monitor bunyi napas 4. SPO2: 91%
tambahan (mis. gurgling, 5. Terpasang
mengi, wheezing, ronkhi RM dengan
kering): Terdengar kecepatan 9
Wheezing rpm
A: Masalah Belum
Terapeutik Teratasi
1.1 Posisikan semi-
 Fowler atau Fowler Kriteria
Hasil
EF : Telah memposisikan hasil
Fowler pada pasien Cukup
Dipsnea membur
1.2 Berikan oksigen, jika uk (1)
perlu Cukup
Orthopne
EF : Menggunakan RM a
membur
dengan kecepatam 9 rpm uk (2)
Pengguna
an otot Sedang
bantu (3)
napas
Cukup
Frekuensi
Membur
nafas
uk (2)

P: Intervensi
dilanjutkan
4 14.00 Observasi 18.00 S:
(25 1.1 Identifikasi kesiapan (25 1. Ny. H
Januari dan kemampuan Januari mengatakan
2023) menerima informasi 2023) merasa energih
EF: Pasien telah siap tidak pulih
untuk menerima walaupun telah
informasi tidur
2. Ny. H
Terapeutik mengatakan
1.2 Sediakan materi dan merasa kurang
media pengaturan tenaga
aktivitas dan istirahat 3. Ny. H
EF: Melakukan edukasi mengatakan
tentang kebutuhan merasa lelah
istirahat tidur ketika
1.4 Berikan kesempatan kemoterapi
kepada pasien dan O:
keluarga untuk bertanya 1. Pasien terlihat
EF: Pasien bertanya cara tidak mampu
untuk melakukan mempertahanka
distraksi rasa nyeri n aktivitas fisik
supaya tidur dengan 2. Pasien terlihat
tenang. tampak lesu
A: Masalah teratasi
sebagian
Kriteria
Tujuan
hasil
Verbalisasi
Mening
kepulihan
kat (5)
energi
Kemampu
an
Mening
melakukan
kat (5)
aktifitas
rutin
Pola Membai
istirahat k(5)
Membai
Pola napas
k (5)
 P: Intervensi
dilanjutkan
POST KEMOTERAPI (2)
1 07.00 Observasi S: pasien mengatakan
(26 1.1 Monitor pola napas sesak
Januari (frekuensi, kedalaman, O:
2023) usaha napas) 6. TD: 90/70
EF: RR: 26x/m, SPO2: 7. N: 148
85x/m 8. RR: 26x/mnt
1.2 Monitor bunyi napas 9. SPO2: 85%
tambahan (mis. gurgling, 10. Terpasang
mengi, wheezing, ronkhi RM dengan
kering): Terdengar kecepatan 9
Wheezing rpm
A: Masalah Tidak
Terapeutik Teratasi
1.1 Posisikan semi- Kriteria
Hasil
Fowler atau Fowler hasil
EF : Telah memposisikan Membur
Dipsnea
uk (1)
Fowler pada pasien Orthopne Membur
1.2 Berikan oksigen, jika a uk (1)
perlu Pengguna
EF : Menggunakan RM an otot Membur
dengan kecepatan 9 rpm bantu uk (1)
napas
Frekuensi Membur
nafas uk (1)
P: Intervensi
dihentikan karena
pasien MOS