PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INSTITUT

TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA
HUSADA SAMARINDA

I. IDENTITAS
Pada saat pengkajian didapatkan data pasien yaitu Ny. H berusia 32 tahun,
berjenis kelamin perempuan, status menikah, pendidikan tamat SD,
pekerjaan sebagai IRT, suku bangsa adalah Bugis dan berkebangsaan
WNI, pasien bisa berbahasa Indonesia, alamat di Jl. Merdeka 3, MRS
tanggal 24 Januari 2021 pukul 14:00 WITA, penanggung jawab dari
pasien adalah suami pasien sendiri, nomor register 01.30.XX.XX dengan
diagnosa medis Ca Mammae sinistra.
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. RIWAYAT SEBELUM SAKIT
a. Penyakit berat yang pernah diderita:
Pasien mengatakan sebelum sakit selalu mengalami sesak napas,
sehingga pasien hanya bisa berbaring dan duduk saja, karena
pasien tidak kuat untuk melakukan aktivitas
b. Obat-obat yang biasa dikonsumsi
Sebelum datang ke ruang kemoterapi, pasien hanya meminum
obat herbal seperti akar bajakan dan bawang dayak dan pasien
terakhir minum obat “Vegeta Herbal” yang dikarenakan pasien
mengeluh tidak bisa BAB dalam seminggu terakhir
c. Kebiasaan berobat
Sebelum datang berobat ke RSUD A.W.Sjahranie, pasien
biasanya berobat ke RS Dirgahayu untuk melalukan pemeriksaan
lebih lanjut tentang penyakitnya.
d. Alergi
Pasien mengatakan bahwasanya pasien tidak memiliki alergi
pada obat-obatan maupun makanan yang dikonsumsi.
e. Alat bantu yang digunakan
Pasien mengatakan sebelum sakit, belum ada terpasang alat
bantu, seperti oksigen.

22
 23

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan “kalau saya bawa makan terlalu banyak,
saya pasti bawaaanya nyeri di bagian dada yang disertai sesak
napas, maka dari itu saya makan tidak pernah habis. Apalagi
jika saya ke WC atau kemanapun, pasti bawaannya sesak
sekali”
b. Tanggal Mulai Sakit
Pasien mengatakan bahwa pasien sudah merasakan itu sejak 4
bulan yang lalu (September 2022).
c. Proses Terjadinya Sakit
1) Pasien mengatakan sudah memiliki gejala kanker tapi
tidak tahu ganas atau tidak, karena pasien harus
melakukan pemeriksaan lengkap atau biopsy untuk
mengetahui apakah klien memiliki sel kanker dalam
tubuhnya.
2) Pasien juga mengatakan ternyata pasien memiliki
keturunan atau genetik dari orang tuanya sehingga
pasien memiliki peluang besar terkena kanker payudara
sehingga pasien harus melakukan pemeriksaan lengkap
apakah benar pasien terkena kanker atau tidak.
d. Upaya yang Telah Dilakukan untuk Menanggulanginya
Pasien mengatakan bahwasanya oleh dokter spesialis bedah
kanker diputuskan untuk melakukan kemoterapi pada hari
Senin, tanggal 25 Januari 2023.
 24

3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
Pasien mengatakan bahwa salah satu orang tua pasien
mempunyai penyakit yang sama dengan pasien, yaitu Ca.
Mammae dan telah meninggal dunia.
b. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga
Pasien mengatakan bahwa salah satu dari saudara pasien
memiliki penyakit yang hampir sama/suspect Ca. Mammae.
c. Susunan keluarga/Genogram

Ket :
: laki-laki

: laki-laki meninggal

: perempuan

: perempuan meninggal

: pasien
 25

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan terhadap Kesehatan
& sakitnya)
Pasien mengatakan pasien telah mengetahui tentang penyakit yang di
diderita karena pasien juga ternyata memiliki keluarga yang
memiliki penyakit yang sama, yaitu almh ibu pasien.Sehingga pasien
mengatakan juga “hanya bisa pasrah saja saya mba”.
2. Pola Aktivitas dan Latihan
Untuk aktivitas dibatasi oleh pasien karena dari pasien juga
mengatakan bahwa pasien cepat sekali mengalami sesak, jika hanya
berjalan ke WC dan mengalami nyeri di dada. Tetapi untuk makan
dan minum, pasien masih bisa melakukannya dengan sendiri. Untuk
mengantisipasi hal tersebut, pasien menggunakan kursi roda untuk
meminalisir rasa sesak. Sehingga pasien hanya memilih untuk tetap
di tempat tidur dan diam. SpO2 pada pasien untuk saat ini adalah
Perbedaan tekanan darah dan nadi pasien sebelum dan sesudah
aktivitas adalah sebelum pasien melakukan aktivitas adalah
110/70mmHg dan 90x/m menjadi 113/79mmHg dan 128x/m.
Catatan
Diagnosa Keperawatan yang diangkat: Intoleransi Aktivitas
a) Kemampuan perawatan diri (diisi sebelum dan setelah masuk
rumah sakit)
Aktivitas SMRS MRS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
 26

Memasak √ √
Pemeliharaan rumah √ √
Skor : 0 = Mandiri, 1=alat bantu, 2=dibantu orang lain, 3= dibantu
orang lain dan alat, 4=tergantung/tidak mampu
Alat bantu: (√) Tidak, ( ) Kruk, ( ) Tongkat, ( ) Pispot di samping
tempat tidur, ( ) Kursi
b) Kebersihan diri
1) Mandi: Pasien mengatakan mandi 2x sehari di kamar mandi
2) Gosok gigi: Pasien mengatakan gosok gigi 2x sehari
3) Keramas: Pasien mengatakan seminggu 3x
4) Potong kuku : Pasien mengatakan potong kuku sekali
seminggu
c) Aktivitas sehari-hari
1. Sebelum masuk rumah sakit: Pasien sebelum sakit
mampu untuk beraktifitas dirumah
2. Sesudah masuk rumah sakit: pasien tidak mampu
untuk melakukan aktivitas terlalu banyak karena
sesak dan nyeri yang menyerang pasien
d) Rekreasi
1. Sebelum sakit: Pasien mengatakan setiap kali hari
sabtu atau minggu pasien berjalan jalan mencari
tempat bersantai.
2. Sesudah sakit: pasien sudah tidak mampu rekreasi
karena penyakit yang di alami nya
e) Olahraga
1. Sebelum sakit pasien mengatakan jarang melakukan
aktifitas seperti olahraga.
2. Sesudah sakit : pasien tidak pernah melakukan olaharaga
 27

3. Pola Istirahat dan Tidur

a) Waktu tidur
1. Sebelum sakit: Pasien mengatakan untuk tidur lancar
sekitar 8-9 jam.
2. Sesudah sakit: Pasien mengatakan susah tidur dan
cenderung tidur siang 2-3 jam.
b) Jumlah jam tidur
1. Sebelum sakit: Pasien mengatakan bahwasanya untuk
tidur bisa 8-9 jam
2. Sesudah sakit: Pasien mengatakan bahwa 1 jam kadang
terbangun karena sesak yang di alami nya sehingga
pasien gelisah dan untuk tidur nyeyak susah
4. Pola Nutrisi – Metabolik
a) Pola Makan
1. Frekuensi: pasien mengatakan, hanya mampu
memakan nasi dalam jumlah frekuensi yaitu 5-6
sendok makan, dikarenakan pasien akan merasa mual
jika makan nasi dalam jumlah porsi yang banyak.
2. Jenis: nasi, sayur sawi putih, daging (25 Januari 2023)
3. Porsi: Pasien mampu memakan nasi dalam jumlah
porsi yaitu 5-6 sendok dalam satu waktu makan (makan
siang)
4. Pantangan: Pasien mengatakan memiliki pantangan
makan, yaitu memakan makanan yang manis berlebih.
5. Nafsu makan di rumah sakit: Pasien mengatakan jika
makan nasi dalam porsi yang banyak pasien akan
merasakan mual muntah, tetapi jika memakan buah
pasien tidak mual muntah
6. Kesulitan menelan: pasien mengatakan tidak ada nyeri
saat menelan
7. Pasien tidak menggunakan gigi palsu maupun NGT
 28

8. BB pasien saat ini adalah 50kg dengan TB saat ini

adalah 150cm
9. IMT pada Ny. H = 22,2 (Normal)
Catatan
Diagnosa Keperawatan yang diangkat: Resiko Defisit
Nutrisi
b) Pola minum
1. Frekuensi: 2 botol ukuran 600 ml, satu hari minum 1200
ml
2. Jenis : botol mineral 600 ml
3. Jumlah 2 botol ukuran 600 ml, satu hari minum 1200 ml
5. Pola Eliminasi
a) Buang Air Besar
1. Frekuensi: 7 hari sudah tidak BAB
2. Konsistensi: lembek
3. Warna: kuning
4. Masalah dirumah sakit: Pasien sudah tidak BAB selama
7 hari
5. Kolostomi: pasien tidak menggunakan colostomy bag
b) Buang Air Kecil
1. Pasien mengatakan untuk buang air kecil, pasien bisa ke
WC sebanyak 3-4x/24 jam (1200ml)
2. Untuk warna adalah kuning jernih
3. Pasien untuk buang air kecil tidak ada masalah, serta
pasien tidak menggunakan kateter untuk saat ini
c) Cairan yang keluar selain BAB dan BAK
1. Muntah sebanyak 2x dengan jumlah adalah 100 cc
2. IWL=750 cc/24 jam
d) Cairan yang masuk
1. Minum=1200 cc
2. Cairan infus=500 cc (NaCI 0,9%) + 200 cc (Obat
Kemoterapi) =700 cc
 29

e) CM-CL= 1950-2050 = (-100) cc

6. Pola Kognitif Perseptual
1. Berbicara: Pasien bisa berbicara dengan normal
2. Bahasa sehari-hari: pasien menggunakan bahasa indonesia
3. Kemampuan membaca: Pasien mengatakan bisa membaca
4. Tingkat ansietas: Pasien mengalami kecemasan sedang, karena
pengalaman pertama kali kemo dan bersamaan dengan nyeri
dan sesaknya yang muncul
5. Ny. H mngatakan nyeri sudah mulai nyeri pada bulan
September 2022 (4 bulan)
6. Pengkajan Nyeri:
P: nyeri didaerah payudara dan sakit di daerah punggung, dan
keram dibagian tangan
Q: pasien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk
R: pasien mengatakan nyeri di bagian payudara
S: skala nyeri 6
T: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul ± 1 jam
7. Pola Konsep Diri
Ny. H menganggap dirinya telah gagal sebagai seorang ibu dan istri
karena tidak dapat memenuhi tugasnya sebagai ibu yang menjaga
anak-anaknya yang masih kecil dan sebagai istri karena kondisi yang
dia alami.
8. Pola Koping
Perubahan terbesar saat sakit adalah Ny. H suka diam dan berfokus
pada keluhan sakit yang ia rasakan.
9. Pola Seksual-Reproduksi
1. Masalah menstruasi: Pasien mengatakan sebelum terkena
kanker payudara pasien menstruasinya 1 minggu setelah
pasien terkena kanker payudara siklus menstruasi pasien hanya
4 hari
2. Alat kontrasepsi yang dipakai oleh pasien adalah pil KB
 30

10. Pola Peran-Hubungan

Ny. H sebagai ibu rumah tangga yang memiliki 2 anak. Hubungannya
dengan suami dan keluarga maupun teman sangat baik. Keluarga
khususnya dari suami memberikan semangat untuk sembuh.
11. Pola Nilai-Kepercayaan
Agama yang dipeluk Ny. H adalah agama islam. Ny. H selalu
melakukan istigfar saat merasakan ada keluhan dan selalu berdua
untuk kesembuhannya.
IV. PENGKAJIAN FISIK
TD : 113/79 RR : 24 BB: 50 kg
N :128x/m S : 36,5 TB: 150 cm
1. Kepala
Bentuk kepala bulat, simetris, kulit kepala bersih, tidak ada
ketombe, tidak ada kutu, sebaran rambut pasien rata, rambut
kusam, kulit wajah pucat, tidak ada luka di kepala dan tidak ada
nyeri tekan
2. Mata dan Telinga
a) Penglihatan: Pandangan jelas, sklera jernih, pupil isokor,
konjungtiva anemis, tidak menggunakan kacamata, terdapat
kantung mata
b) Pendengaran: Telinga simetris, tidak ada serume, pendengaran
cukup baik, pasien bisa merespon apa yang dijawab, tidak ada
benjolan serta nyeri tekan pada telinga
3. Hidung
Hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada sputum, tidak ada
epictacsis, tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan
4. Mulut/Gigi/Lidah
Tidak ada kelainan bentuk, mukosa bibir kering, lidah bersih, tidak
ada pendarahan gusi. Ny. H mengatakan mulut terasa asam karena
habis muntah
 31

5. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak
ada benjolan pada leher
6. Dada
Pasien mengatakan sesak
Inspeksi: Bentuk dada simetris, terlihat menggunakan otot bantu
napas, RR: 24x/m, pasien terlihat sesak dan terpasang nasal kanul
dengan kecepatan 4rpm
Palpasi: Masih terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri di
dekat putting
Perkusi: suara dada kanan dan kiri sonor
Auskultasi: Terdengar wheezing
Catatan
Diagnosa Keperawatan yang diangkat: Pola Napas Tidak Efektif
7. Kardiovaskuler
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, tidak ada lesi, CRT <2
detik, frekuensi jantung 128x/m (takikardi), irama jantung regular,
bunyi jantung lub-dub
8. Neurologis
Kesadaran compos-mentis, GCS E4, V5, M6=15, Pupil isokor,
reflek cahaya +/+, bicara normal
9. Integumen
Warna kulit putih pucat, turgor kulit elastis, dan kering, tidak ada
lesi maupun benjolan di ekstremitas
10. Abdomen
Inspeksi: Bentuk perut simetris, tidak ada spider-navy, tidak ada
bekas luka, dan tidak ada benjolan,
Auskultasi: Terdengar bising usus dengan intensitas hiperaktif
(15x/m) dikarenakan pasien saat masuk makanan, tidak lama
kemudian terjadi muntah
Palpasi: Tidak ada benjolan atau massa pada abdomen
Perkusi: Terdengar redup, tidak ada hepatomegaly
 32

11. Muskuloskeletal
Pasien beraktivitas hanya di tempat tidur karena jika beraktivitas,
seperti ke kamar mandi pasien merasakan lelah, sehingga pasien
mengalami sesak.
12. Reproduksi
Ny. H mengatakan menstruasi rutin, namun bulan ini, Ny. H
mengeluh menstruasi dengan durasi hanya 3 hari dan darah keluar
deras pada hari pertama saja. Alat kontrasepsi yang dipakai oleh
Ny. H adalah pil KB yang dikarenakan pada saat Ny. H
menggunakan alat kontrasepsi suntik, Ny. H tidak mengalami
menstruasi, sehingga Ny. H ketakutan dan beralih memilih alat
kontrasepsi pil KB.
 33

V. PROGRAM TERAPI
a. Premedika:
No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping

1. Ondansentron 8 Mengatasi mual dan Ada Riwayat 1. Sakit kepala

mg ( 1 ampul) muntah akibat obat hipersentivitas atau pusing
kemoterapi terhadap 2. Rasa seperti
obatnya yang melayang
menyebabkan 3. Konstipasi
hipotensi dan 4. Kelelahan dan
penurunan tubuh terasa
kesadaran lelah
5. rasa menggil
6. merasa
mengantuk

2. Raniditidine Penanganan GERD Penggunaan 1. sakit kepala

100 mg (2 atau gastroesophageal pada pasien 2. sembelit
ampul) reflux disease, ulkus dengan alergi 3. diare
peptikum, esofagitis terhadap obat 4. mual
erosif, dan kondisi ini atau 5. muntah
hipersekretori seperti sediaannya. 6. sakit perut
sindrom Zollinger-
Elliso (penyakit yang
timbul akibat
munculnya satu atau
lebih tumor gastrioma
di pancreas dan usus
dua belas jari /
duodenum)
3. Dexametasone Meredakan Penggunaan 1. Sakit perut
10 mg (2 peradangan pada pada pasien 2. Rasa panas di
 34

ampul) beberapa kondisi, dengan alergi dada

seperti reaksi alergi, terhadap obat 3. Sakit kepala
penyakit autoimun, ini atau 4. Gangguan
atau radang sendi. sediaannya tidur
5. Nafsu makan
meningkat
4. NaCI 0,9% Menjaga Tidak 1. Pembengkakan
(500cc) dengan keseimbangan kadar diperkenakan pada kaki
kecepatan 20 air dalam tubuh, diberikan 2. Rasa haus,
TPM mengatur fungsi dan kepada pasien 3. Demam,
kerja otot jantung, dengan 4. Sakit kepala
merangsang kerja kondisi 5. Rasa kelelahan
saraf, serta hiperhidrasi, 6. Mulut kering
mendukung hipernatremia, 7. Infeksi pada
metabolisme tubuh. hipokalemia, daerah
kondisi penyuntikan
asidosis, dan
hipertensi.
b. Terapi Kanker:
1 Brexel 100 Digunakan Pasien yang 1. Anemia
. dalam D5 dengan cara memiliki 2. Konstipasi(sambelit)
(100cc) mengganggu riwayat 3. Nyeri
kecepatan pertumbuhan hipersensitif 4. Mual dan muntah
17 TPM dan penyebaran terhadap 5. Alopesia (kepotakan)
sel-sel kanker brexel, pasien 6. Anoreksia (gangguan
dalam tubuh. dengan jumlah makan yang ditandai
Brexel neutrophil dengan penolakan
digunakan untuk <1500sel/mm untuk
pasien yang 3, penderita mempertahankan berat
terindikasi gangguan hati badan yang sehat dan
kanker payudara, yang parah rasa takut yang
kanker paru- dan wanita berlebihan terhadap
 35

paru, kanker hamil dan peningkatan berat

prostat, kanker menyusui. badan
perut dan kanker
kepala atau
leher.
2 Doxorubici Digunakan untuk Tidak Efek samping doxorubicin
. n 75 dalam mengendalikan diberikan pada cukup berbahaya yakni
D5 (100cc) berbagai jenis pasien dengan karditoksik yang ditimbulkan
dengan kanker seperti penyakit hati, dapat menyebabkan gagal
kecepatan kanker darah, riwayat jantung
56 TPM kanker payudara, penyakit
kanker prostat, jantung, terapi
kanker lambung, radiasi pada
kanker tiroid, daerah dada,
kanker hati, atau dan gangguan
limfoma, dan hepar
kanker ovarium.
Obat ini juga
dapat digunakan
untuk mengatasi
kaposi sarkoma
(kanker pada
dinding
pembuluh darah
dan getah
bening) pada
individu dengan
acquired
immunodeficienc
y syndrome
(AIDS).
 36

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Echocardiography
Kesimpulan: Disfungsi Diastolik
Kontraktilitas global LV (Left ventricular / ventrikel kiri) dalam
batas normal, L V E F (Left Ventricular Ejection Fraction) : 67%
2) Radiologis
Instalasi radiologi pemeriksaan thorax
Cor : Besar dan bentuk normal
Pulmo : tampak coin lesion/ nodul multiple di kedua lap paru
Kedua sinus berselubung / tumpul
Kesimpulan : Proses metastase sups pleural effusion bilateral
Kesimpulan: Tak tampak kelainan hepar dan lymphadenopathy
3) Pemeriksaan Patologis
Kesimpulan:
Makroskopis : Diterima sepotong jaringan ukuran 1,8 x 1,5 x 1
cm warna putih abu-abu konsistensi kenyal
Mikroskopis :Sediaan jaringan terlihat proliferasi sel epithelial
kelenjar ductus asini mamae yang pleomorfik inti vesicular
kromatin inti kasar, ank inti prominent, (score 3) membentuk pola
kelenjar yang solid (score 3), mitosis 5-10/HPF (score 2) infiltratif
kedalaman stoma jaringan ikat fibrous padat Stoma jaringan ikat
tibulus padat.
Kesimpulan : Tu. Mamma sinistra, biopsi :
Invasif ductal karsinoma mammae, NOS, grade 3
 37

VII. ANALISIS DATA

Analisa Data Penyebab Masalah
Pre-Kemoterapi
DS : Ca Mamae Ansietas
1. Ny. H
mengatakan hospitalisasi
bahwa merasa
cemas karena krisis situasi
pertama kali
dalam menjalani stress psikologis
kemoterapi
2. Ny.H perasaatn takut,
mengatakan khawatir
merasa khawatir
dengan
MK. Ansietas
pengobatan yang
di jalani saat ini.

DO :
1. Pasien terlihat
gelisah
2. Pasien terlihat
tampak tegang
3. Pasien sulit tidur
terlihat warna
gelap dibawah
mata nya
 38

DS : faktor keturunan Pola nafas tidak efektif

3. Ny. H
mengatakan faktor yang dapat
bahwa posisi diubah/di hindari
nyamannya
adalah duduk, sel menjadi abnormal
karena saat
berbaring, poliferasi sel meligna
rasanya tidak dalam payudara
nyaman
(Orthopnea) Ca Mamae
4. Ny. H
mengatakan mendesak jaringan
sesak sekitar
DO :
menekan jaringan pada
4. Pasien terlihat
mamae
sesak dengan
menggunakan peningkatan konsistensi
otot bantu napas mamae
5. Terlihat
menggunakan mamae bengkak
pernapasan
cuping hidung masa mendesak ke
6. Sp02: 94% jaringan luar
7. RR: 24x/m, dan
terpasang nasal infiltrasi pleura
kanul dengan parietale
kecepatan 4rpm
8. Terdengar ekspansi paru menurun
wheezing
MK. Pola nafas tidak
efektif
 39

Intra-Kemoterapi
DS: Ca mamae Nausea
1. Ny. H mengatakan ↓
merasa mual apabila Kemoterapi
hendak memakan
↓
nasi
Merangsang CT7 dalam otak
2. Ny.H mengatakan
terkadang muntah ↓
ketika memakan nasi Poters toxin dalam darah
atau sesudah ↓
memakan nasi Reaksi proreksi spontan
DO: ↓
3. Pasien terlihat pucat MK. Neusea
4. Takikardi
131x/menit
5. TTV :
TD: 113/79
N: 131
RR: 24x/mnt
SPO2: 93%

DS : faktor keturunan Pola nafas tidak efektif

1. Ny. H mengatakan ↓
masih sesak RR 24X/ faktor yang dapat diubah/di
menit hindari
2. Ny. H mengatakan ↓
pusing sel menjadi abnormal
DO : ↓
1. Pasien terlihat sesak poliferasi sel meligna dalam
dengan payudara
menggunakan otot ↓
bantu napas Ca Mamae
2. Terlihat ↓
menggunakan mendesak jaringan sekitar
pernapasan cuping ↓
hidung menekan jaringan pada mamae
Sp02: 94% ↓
RR: 24x/m, dan peningkatan konsistensi mamae
terpasang nasal ↓
kanul dengan mamae bengkak
kecepatan 4rpm ↓
Terdengar wheezing masa mendesak ke jaringan luar
↓
infiltrasi pleura parietale
↓
ekspansi paru menurun
↓
MK. Pola nafas tidak efektif
 40

Post-Kemoterapi
DS : faktor keturunan Pola nafas tidak efektif
3. Ny. H mengatakan
4. Ny. H faktor yang dapat diubah/di
DO : hindari
3. Pasien terlihat sesak
dengan sel menjadi abnormal
menggunakan otot
bantu napas poliferasi sel meligna dalam
4. Terlihat payudara
menggunakan
pernapasan cuping Ca Mamae
hidung
Sp02: 94%
mendesak jaringan sekitar
RR: 24x/m, dan
terpasang nasal
menekan jaringan pada
kanul dengan
kecepatan 4rpm mamae
Terdengar wheezing
peningkatan konsistensi
mamae

mamae bengkak

masa mendesak ke jaringan

luar

infiltrasi pleura parietale

ekspansi paru menurun

MK. Pola nafas tidak efektif

DS : Ca mamae Keletihan
1. Ny. H mengatakan
merasa energih tidak
pulih walaupun telah Reaksi inflamasi
tidur pertumbuhan sel kanker
2. Ny. H mengatakan
merasa kurang Respon situkin
tenaga
3. Ny. H mengatakan Sesak napas
merasa lelah ketika
kemoterapi
Aliran O2 terganggu
DO :
1. Pasien terlihat tidak
Metabolisme anaerob
mampu
mempertahankan
aktivitas fisik
2. Pasien terlihat Prosuksi ATP
tampak lesu
 41

MK.Keletihan
 42

VIII.PRIORITAS MASALAH
Tanggal Nama
No Diagnosa keperawatan
Ditemukan Teratasi/Dihentikan perawat
1 Ansietas Berhungan Dengan Pertama Kali Perawatan 24 Januari 2023 26 Januari 2023
(Dihentikan)

2 Nausea Berhubungan Dengan Proses Pengobatan pada Kemoterapi 25 Januari 2023 26 Januari 2023
(Dihentikan)

3 Pola Napas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Ekspansi Paru 24 Januari 2023 26 Januari 2023
(Dihentikan)

4 Keletihan Berhubungan Dengan Kondisi Penyakit 25 Januari 2023 26 Januari 2023

(Dihentikan)
 43

IX. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
Pre-Kemoterapi
24 D.0080 L.09093 I.09314
Januari ANSIETAS TINGKAT ANSIETAS REDUKSI ANSIETAS
2023
Setelah dilakukan intervensi selama 1x8 jam Tindakan
diharapkan Tingkat ansietas membaik dengan Observasi
kriteria hasil 1.1 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi, waktu,
stresor)
1.2 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Kriteria hasil Tujuan 1.3 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Verbalisasi kebingunan Menurun (5) Terapeutik

Verbalisasi khawatir Menurun (5) 1.4 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
akibat kondisi yang 1.5 Temani pasien untuk mengurangi

dihadapi kecemasan, jika memungkinkan

Prilaku gelisah Menurun (5) 1.6 Pahami situasi yang membuat ansietas

Konsentrasi Membaik (5) 1.7 Dengarkan dengan penuh perhatian

1.8 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Pola tidur Membaik (5)
 44

1.9 Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan

1.10 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
1.11 Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan
datang
Edukasi
1.12 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
1.13 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
1.14 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
1.15 Anjurkan umelakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
1.16 Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
1.17 Latih penggunaan mekanisme pertahanan
diri yang tepat
1.18 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
1.19 Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
 45

24 D.0005 L.01004 L.01011

Januari POLA POLA NAFAS MANAJEMEN JALAN NAFAS
2023 NAPAS
TIDAK Setelah dilakukan intervensi selama 1x8 jam Observasi
EFEKTIF diharapkan pola nafas membaik dengan kriteria 1.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
hasil 1.2 Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
1.3 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Kriteria hasil Tujuan
Dipsnea Menurun (5) Terapeutik

Orthopnea Menurun (5) 1.5 Posisikan semi-Fowler atau Fowler

Penggunaan otot bantu 1.6 Berikan minum hangat

Menurun (5)
napas 1.7 Lakukan fisioterapi dada, bila perlu

Perpanjangan fase 1.8 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

Menurun (5) 1.9 Berikan oksigen, jika perlu
ekspirasi
Edukasi
Frekuensi nafas Membaik (5)
1.10 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
1.11 Ajarkan teknik batuk efektif
 46

Kolaborasi
1.12 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.
Intra-Kemoterapi
24 D. 0076 L.08065 I.03117
Januari NAUSEA TINGKAT NAUSEA MANAJEMEN MUAL
2023
Setelah dilakukan intervensi selama 1x8 jam Tindakan
diharapkan Tingkat Neusea membaik dengan Observasi
kriteria hasil 1.1 Identifikasi pengalaman mual
1.2 Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
Kriteria hasil Tujuan 1.3 Identifikasi factor penyebab mual
Perasaan ingin muntah Menurun (5) 1.4 Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual

Perasaan asam dimulut Menurun (5) 1.5 Monitor mual Monitor asupan nutrisi dna kalori Terapeutik
1.6 Kendalikan factor lingkungan penyebab mual
1.7 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
1.8 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
1.9 Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu Edukasi
1.10 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup 1.11 Anjurkan sering
 47

membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual

Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
1.12 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi
mual Kolaborasi
1.13 Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
24 D.0005 L.01004 L.01011
Januari POLA POLA NAPAS MANAJEMEN JALAN NAFAS
2023 NAPAS
TIDAK Setelah dilakukan intervensi selama 1x8 jam Observasi
EFEKTIF diharapkan pola nafas membaik dengan kriteria 1.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
hasil 1.2 Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
Kriteria hasil Tujuan 1.3 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Dipsnea Menurun (5)
Orthopnea Menurun (5) Terapeutik

Penggunaan otot bantu 1.5 Posisikan semi-Fowler atau Fowler

Menurun (5)
napas 1.6 Berikan minum hangat

Perpanjangan fase 1.7 Lakukan fisioterapi dada, bila perlu

Menurun (5) 1.8 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
ekspirasi
1.9 Berikan oksigen, jika perlu
Frekuensi nafas Membaik (5)
 48

Edukasi
1.10 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
1.11 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
1.12 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.
Post-Kemoterapi
25 D.0005 I. 01004 L.01011
Januari POLA POLA NAPAS MANAJEMEN JALAN NAFAS
2023 NAFAS
TIDAK Setelah dilakukan intervensi selama 1x8 jam Observasi
EFEKTIF diharapkan pola nafas membaik dengan kriteria 1.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
hasil 1.2 Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
Kriteria hasil Tujuan 1.3 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Dipsnea Menurun (5)
Orthopnea Menurun (5) Terapeutik

Penggunaan otot bantu 1.5 Posisikan semi-Fowler atau Fowler

Menurun (5)
napas 1.6 Berikan minum hangat
 49

Perpanjangan fase 1.7 Lakukan fisioterapi dada, bila perlu

Menurun (5)
ekspirasi 1.8 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Frekuensi nafas Membaik (5) 1.9 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1.10 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
1.11 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
1.12 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.
25 D.0057 L. 05046 L.12362
Januari KELETIHAN TINGKAT KELETIHAN EDUKASI AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
2023
Setelah dilakukan intervensi selama 1x8 jam Observasi
diharapkan tingkat keletihan membaik dengan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
kriteria hasil Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
Kriteria hasil Tujuan 2. Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Verbalisasi kepulihan Meningkat 3. Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
energi (5) Edukasi
1. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/ olahraga secara
 50

Kemampuan melakukan Meningkat rutin

aktifitas rutin (5) 2. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain
Pola istirahat Membaik(5) atau aktivitas lainnya

Pola napas Membaik (5) 3. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
4. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis.
Kelelahan, sesak napas saat aktifitas)
5. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan
 51

X. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tgl. TT Catatan Perkembangan TT
Tindakan Tgl. jam
dx jam Perawat Perawat

PRE KEMOTERAPI

1 16.00 Observasi 18.00 S:

(24 1.1 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (24 Januari 1. Ny. H mengatakan bahwa merasa cemas
Januari (mis. kondisi, waktu, stresor) 2023 karena pertama kali dalam menjalani
2023) EF: Ansietas muncul karena baru pertama kali kemoterapi
akan dilakukan kemoterapi 2. Ny.H mengatakan merasa khawatir
dengan pengobatan yang di jalani saat
Terapeutik ini.
1.2 Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan O:
EF: Melakukan BHSP supaya pasien dan 1. Pasien terlihat gelisah
keluarga pasien dapat percaya dengan perawat 2. Pasien terlihat tampak tegang
1.3 Pahami situasi yang membuat ansietas 3. Pasien sulit tidur terlihat warna gelap
EF: Ansietas muncul dikarenakan pertama kali dibawa matanya
dilakukan kemoterapi
 52

1.4 Dengarkan dengan penuh perhatian

EF: Berharap setelah kemoterapi, pasien bisa
lebih baik
1.5 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama A: Masalah teratasi sebagian
pasien, jika perlu Kriteria Tujuan

diri yang tepat hasil

Verbalisasi CukupMenurun (4)
EF: Suami pasien selalu mendampingi pasien
kebingunan
Verbalisasi Sedang (3)
khawatir
akibat
kondisi yang
dihadapi
Prilaku Sedang (5)
gelisah
Konsentrasi Cukup Membaik (4)
Pola tidur Cukup Memburuk (2)

P: Intervensi dilanjutkan

2 18.00 Observasi 20.00 (24 S: pasien mengatakan sesak

(24 1.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, Januari O:
Januari usaha napas) 2023) 1. TD: 113/79
2023)
 53

EF: RR: 24x/m, SPO2: 93x/m 2. N: 128

1.2 Monitor bunyi napas tambahan (mis. 3. RR: 24x/mnt
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering): 4. SPO2: 93%
Terdengar Wheezing 5. Terpasang nasal kanul dengan
kecepatan 4 rpm
Terapeutik A: Masalah Belum Teratasi
1.1 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
EF : Telah memposisikan semi-fowler pada Kriteria hasil Hasil

pasien Dipsnea Sedang (3)

Orthopnea Sedang (3)
1.2 Berikan oksigen, jika perlu
Penggunaan otot bantu napas Sedang (3)
EF : Menggunakan via nasal kanul dengan
Frekuensi nafas Sedang (3)
kecepatam 4 rpm

P: Intervensi dilanjutkan
Edukasi
1.1 Ajarkan teknik batuk efektif
EF : Telah memberikan edukasi jika ada ingin
batuk atau mengeluarkan dahak secara efektif

INTRA KEMOTERAPI

3 20.00 Observasi 23.00 S:

(24 1.1 Identifikasi pengalaman mual (24 Januari 1. Ny. H mengatakan merasa mual
 54

Januari EF: Pasien merasakan ingin mual dan muntah 2023) apabila hendak memakan nasi
2023) secara terus-menerus 2. Ny.H mengatakan terkadang muntah
1.3 Identifikasi faktor penyebab mual ketika memakan nasi atau sesudah
EF: Penyebab munculnya mual dikarenakan dari memakan nasi
pengobatan kemoterapi yang sedang berjalan O:
1.4 Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual 1. Pasien terlihat pucat
EF: Telah dimasukkan obat ondansentron 2. Takikardi 131x/menit
sebanyak 2 buah 3. TTV :
1.7 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab 4. TD: 100/80
mual 5. N: 142
EF: Mengajarkan teknik penekanan antara ibu jari 6. RR: 24x/mnt
dan jari telunjuk untuk mengurangi rasa mual dan 7. SPO2: 93%
muntah A: Masalah belum teratasi
1.8 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan Kriteria hasil Tujuan

menarik Perasaan ingin muntah Menurun (5)

Perasaan asam dimulut Menurun (5)
EF: Pasien mengatakan bahwa pasien hanya bisa
P: Intervensi dilanjutkan
makan buah dan itu hanya bisa sedikit

Edukasi
1.10 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 55

EF: Pasien mengatakan sulit tidur

1.12 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual
EF: Melakukan penekanan antara ibu jari dan jari
telunjuk untuk mengurangi rasa mual

Kolaborasi
1.13 Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
EF: Telah diberikan obat ondasentron sebanyak 2
ampul
1 18.00 Observasi 20.00 (24 S: pasien mengatakan sesak
(24 1.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, Januari O:
Januari usaha napas) 2023) 1. TD: 100/80
2023) EF: RR: 24x/m, SPO2: 93x/m 2. N: 131
1.2 Monitor bunyi napas tambahan (mis. 3. RR: 24x/mnt
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering): 4. SPO2: 93%
Terdengar Wheezing 5. Terpasang RM dengan kecepatan 9
rpm
Terapeutik A: Masalah Belum Teratasi
1.1 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
Kriteria hasil Hasil
 56

EF : Telah memposisikan Fowler pada pasien

1.2 Berikan oksigen, jika perlu Cukup
Dipsnea
memburuk (1)
EF : Menggunakan RM dengan kecepatam 4 rpm
Cukup
Orthopnea
memburuk (2)
Edukasi Penggunaan otot bantu napas Sedang (3)
1.1 Ajarkan teknik batuk efektif Cukup
Frekuensi nafas
EF : Telah memberikan edukasi jika ada ingin Memburuk (2)

batuk atau mengeluarkan dahak secara efektif

P: Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi
1.2 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
EF : Telah diberikan brokondilator via nebulizer

Sedang menunggu hasil dari dokter spesialis paru

untuk konsultasi selanjutnya

POST-KEMOTERAPI

1 15.00 Observasi 20.00 S: pasien mengatakan sesak

(25 1.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, (25 Januari O:
Januari usaha napas) 2023) 1. TD: 90/70
 57

2023) EF: RR: 24x/m, SPO2: 91x/m 2. N: 148

1.2 Monitor bunyi napas tambahan (mis. 3. RR: 24x/mnt
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering): 4. SPO2: 91%
Terdengar Wheezing 5. Terpasang RM dengan kecepatan 9
rpm
Terapeutik A: Masalah Belum Teratasi
1.1 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
EF : Telah memposisikan Fowler pada pasien Kriteria hasil Hasil

1.2 Berikan oksigen, jika perlu Cukup

Dipsnea
memburuk (1)
EF : Menggunakan RM dengan kecepatam 9 rpm
Cukup
Orthopnea
memburuk (2)
Penggunaan otot bantu napas Sedang (3)
Cukup
Frekuensi nafas
Memburuk (2)

P: Intervensi dilanjutkan
4 14.00 Observasi 18.00 S:
(25 1.1 Identifikasi kesiapan dan kemampuan (25 Januari 1. Ny. H mengatakan merasa energih tidak
Januari menerima informasi 2023) pulih walaupun telah tidur
2023) EF: Pasien telah siap untuk menerima informasi 2. Ny. H mengatakan merasa kurang
tenaga
 58

Terapeutik 3. Ny. H mengatakan merasa lelah ketika

1.2 Sediakan materi dan media pengaturan kemoterapi
aktivitas dan istirahat O:
EF: Melakukan edukasi tentang kebutuhan 1. Pasien terlihat tidak mampu
istirahat tidur mempertahankan aktivitas fisik
1.4 Berikan kesempatan kepada pasien dan 2. Pasien terlihat tampak lesu
keluarga untuk bertanya A: Masalah teratasi sebagian
EF: Pasien bertanya cara untuk melakukan Kriteria hasil Tujuan

distraksi rasa nyeri supaya tidur dengan tenang. Verbalisasi kepulihan

Meningkat (5)
energi
Kemampuan melakukan
Meningkat (5)
aktifitas rutin
Pola istirahat Membaik(5)
Pola napas Membaik (5)

P: Intervensi dilanjutkan
POST KEMOTERAPI (2)
1 07.00 Observasi S: pasien mengatakan sesak
(26 1.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, O:
Januari usaha napas) 6. TD: 90/70
2023) EF: RR: 26x/m, SPO2: 85x/m 7. N: 148
1.2 Monitor bunyi napas tambahan (mis. 8. RR: 26x/mnt
 59

gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering): 9. SPO2: 85%

Terdengar Wheezing 10. Terpasang RM dengan kecepatan 9
rpm
Terapeutik A: Masalah Tidak Teratasi
1.1 Posisikan semi-Fowler atau Fowler Kriteria hasil Hasil

EF : Telah memposisikan Fowler pada pasien Dipsnea Memburuk (1)

Orthopnea Memburuk (1)
1.2 Berikan oksigen, jika perlu
Penggunaan otot bantu napas Memburuk (1)
EF : Menggunakan RM dengan kecepatan 9 rpm
Frekuensi nafas Memburuk (1)

P: Intervensi dihentikan karena pasien MOS