RS. HIKMAH SEJAHTERA SUKAMAJU MR.

21
Alamat: jl. Pramuka Desa Kaluku Kec. Sukamaju Kab Luwu utara

ASSESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

Nama : No. RM :
Tgl. Lahir : Alamat :
Asesmen Awal / Ulang tanggal :............/............/.............. Pukul :........... wita, oleh ..........................

1. Kesadaran Kuantitatif
Glasgow coma scale:…………….(Eye:……….,Motorik:……….,Verbal:……………)
2. Kesadaran Kualitatif
⃝ Compos Mentis ⃝ Samnolen ⃝ Supor ⃝Coma
3. Tanda-Tanda Vital
TD: …../mmhg Nadi:….x/m RR:….x/m Suhu:…°C
4. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernapas
4.1 Kegawatan Pernapasan
⃝ Dipnea ⃝ Napas cepat dan dangkal ⃝ Napas lambat
⃝ Napas tidak teratur ⃝ Napas melalui mulut ⃝ Mukosa oral kering
⃝ Ada ekret ⃝ SpO2 ⃝ Tidak ada kelainan
4.2 Kehilangan Tonus Otot :
⃝ Mual ⃝ Penurunan pergerakan tubuh ⃝ Sulit berbicara
⃝ Sulit menelan ⃝ Distensia abdomen ⃝ Inkontenensia Urine
⃝ Inkontenensia feces ⃝ Tidak ada kelainan
4.3 Nyeri :
⃝ Tidak ⃝ Ya, lokasi..................................... Skala....................
4.4 Perlambatan Sirkulasi :
⃝ Bercak dan sianosis pada ekstremitas ⃝ Kulit dingin dan berkeringat
⃝ Gelisah ⃝ Tekanan darah menurun
⃝ Lemas ⃝ Nadi lambat dan lemah
⃝ Tidak ada kelainan
5. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
⃝ Melakukan aktivitas fisik ⃝ Pindah posisi ⃝ .............................
6. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien :
Masalah Keperawatan
⃝ Mual ⃝ Pola napas tidak efektif ⃝ Bersihan jalan tidak efektif
⃝ Perdarahan persepsi sensori ⃝ Konstipasi ⃝ Defisit perawatan diri
⃝ Nyeri akut ⃝ Nyeri kronis
7. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual ⃝ Tidak ⃝ Ya, oleh.......................................................
8. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan :
Perlu dilakukan ⃝ Tidak ⃝ Ya, oleh.......................................................
Perlu bimbingan rohani ⃝ Tidak ⃝ Ya, oleh.......................................................
Perlu pendampingan rohani ⃝ Tidak ⃝ Ya, oleh.......................................................
9. Status Psikologis Pasien dan Keluarga :
9.1 Apakah ada orang yang ingin di hubungi saat ini?
⃝ Ya, siapa................................ Hubungan dengan pasien sebagai ...............................
Dimana ................................. No. Telepon / HP ...........................................................
9.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
⃝ Tetap dirawat di rumah sakit
⃝ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah di siapkan? ⃝ Ya ⃝ Tidak
Jika ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah? ⃝ Ya, oleh .....................
 RS. HIKMAH SEJAHTERA SUKAMAJU MR.21
Alamat: jl. Pramuka Desa Kaluku Kec. Sukamaju Kab Luwu utara

Jika tidak, apakah perlu di fasilitasi oleh Rumah Sakit ⃝ Ya ⃝ Tidak

a. Reaksi pasien atas penyakitnya :

Asesmen informasi
⃝ Menyangkal ⃝ Sedih menangis
⃝ Marah ⃝ Rasa bersalah
⃝ Takut ⃝ Ketidakberdayaan
Masalah keperawatan :
⃝ Ansietas, Kematian ⃝ Distres Spiritual
b. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi :
⃝ Problem kebiasaan pola komunikasi ⃝ Rasa bersalah
⃝ Penurunan Konsentrasi ⃝ Letih, lelah
⃝ Sedih menangis ⃝ Marah
⃝ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan ⃝ Gangguan tidur
⃝ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
⃝ Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam
perawatan pasien
Masalah keperawatan :
⃝ Koping individu tidak efektif ⃝ Distres spiritual
⃝ Perubahan proses keluarga
10. Kebutuhan unik pasien tahap terminal:
⃝ Pasien perlu di dampingi keluarga
⃝ Keluarga ataupun kerabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
⃝ Keluarga dan pemberi pelayanan dapat diberi kelonggaran dalam
melayani pasien tahap terminal
⃝ ................................................................................................
⃝ ................................................................................................
⃝ ................................................................................................
11. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :
⃝ Tidak ⃝ Autopsi
⃝ Donasi Organ : ⃝ .......................................................................
12. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen informasi :
⃝ Marah ⃝ Letih lelah
⃝ Depresi ⃝ Gangguan tidur
⃝ Rasa bersalah ⃝ Sedih menangis
⃝ Perubahan kebiasaan pola komunikasi ⃝ Penurunan konsentrasi
⃝ Ketidakmampuan memenuhi peran yang di harapkan
Masalah Keperawatan :
⃝ Koping individu tidak efektif ⃝ Distres Spiritual

Selesai pengkajian :..................... 20......... jam............ Wita

Perawat / Bidan

Nama & tanda tangan

RS. HIKMAH SEJAHTERA SUKAMAJU MR.21
Alamat: jl. Pramuka Desa Kaluku Kec. Sukamaju Kab Luwu utara