RUMAH SAKIT HARAPAN INSANI

Jl. Iskandar No. 88 Rt. 07 Kel. Madurejo Pangkalan Bun

KALIMANTAN TENGAH Telp : ( 0532 ) 2067332, HP. 081254754745 KP. 74112
Email : borneo.harapan.insani@gmail.com.
NAMA PASIEN :
Web DAN
ASSESMEN AWAL : rshikobar.co.id
ULANG TGL.LAHIR :
PASIEN MENJELANG AKHIR KELAMIN :
KEHIDUPAN NO.RM :

Assesmen awal/ulang tanggal :...........................................................................,Pukul...................................................

1. Manajemen gejala dan respon pasien
1. 1 Mual
o Ya
o tidak
1. 2 Kesulitan bernafas
o Dyspnoe
o Penurunan pergerakan tubuh
o Sulit berbicara
o Sulit menelan
o Distensi abdomen
o Inkontinensia urine
o Inkontinensia alvi
o T.a.k
1. 3 Nyeri
o Ya
o Tidak
1. 4 Masalah keperawatan
o Bersihkan jalan nafas tidak efektif
o Perubahan persepsi sensori
o Nyeri akut
o Pola nafas tidak efektif
o Defisit perawatan diri
o Nyeri kronis
o Konstipasi
o Mual
2. Faktor –faktor yang memperparah gejala fisik
o Melakukan aktivitas fisik
o Pindah posisi
o ..............................
3. Orientasi spritual pasien dan eluarga
o Apakah perlu pelayanan spriritual ? ya/tidak
o Dilayani oleh pemuka agama
4. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan
Perlu didoakan O tidak O ya
Perlu bimbingan O tidak O ya
Perlu pendamping rohani O tidak O ya
5. Statis psikososila dan keluarga
5. 1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? O tidak
o Ya, siapa...................................................hubungan dengan pasien sebagai..................
o Dimana...................................................... No.Hp.........................................................................
5. 2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya
o Tetap di rawat di RS
o Dirawat dirumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan?
o Ya
o Tidak
Jika ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ?
 o Ya, oleh............................
o Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (homecare) ?
o Ya
o tidak
5. 3 Reaksi pasien atas penyait
assesmen informasi
o Menyangkal
o Marah
o Takut
o Sedih/memangis
o Rasa bersalah
o Etidakberdayaan
Masalah keperawatan
o Anxietas
o Ditress spiritual
5. 4 Reaksi keluarga atas penyakit pasien
Assesmen informasi
o Marah
o Gangguan tidur
o Penurunan konsentrasi
o Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapakan
o Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
o Letih/lelah
o Rasa bersalah
o Perubahan kebiasaan pada pola komunikasi
Masalah keperawatan
o Koping individu tidak efektif
o Distress spiritual
6. Kebutuhan bantuan atau penundaan pelayanan bagi pasien dan keluarga
o Pasien perlu didampingi keluarga
o Keluarga dapat mengunjugi pasien di luar waktu berkunjung
o Sahanat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
o ...........................................................................................................................
7. Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
o Tidak
o Donasi organ
o Autopsi
o ...............................................................................
8. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Assesmem informasi
o Marah
o Depresi
o Rasa bersala
o Penuh konsentrasi
o Perbahan kebiasaan pola komunikasi
o Ketidak mampuan memenuhi peran yang diinginkan
o Lelahletih
o Gangguan tidur
o Sedih/ menangis
9. Intervensi dan bantuan yang bisa diberikan
Intervensi medis
o Resusitasi
o Nutrisi
o Ventilasi mekanis
o Antibiotik
o Anti emetik
Intervensi keperawatan dengan memenuhi kebutuhan
Psikososial
o Memberikan kesempatan keluarga dan teman untuk mendampingi pasien
emosional
o Mendengarkan keluhan pasien dan berdoa
o Melibatkan keluarga dalam program pengobatan
Fisiologis
o Membantu dalam kebersihan diri
o Membantu mengotrol rasa sakit
o Mempertahankan jalan nafas tetap bebas
o Membantu alih posisi
o Membantu pemenuhan eliminasi
Kultural
o Membantu dalam pelaksanaan pemakaman/kremas/formalin
o Memberikan kesempatan keluarga membimbing doa
o Menawarkan tentang pelayanan Rohani

Yang membuat pernyataan

Keluarga Dokter Perawat

( ) ( ) ( )