ASESSMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL DAN

KELUARGANYA
No Rekam Medis
Nama Pasien
Tgl Lahir

Asessenawulan
g tanggal
../
./
.
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1 Kegawatan Pernafasan
Dispnea
Napas cepat dan dangkal
Napas lambat
Napas tidak teratur
Napas melalui m,ulut
Mukosa oral kering
Ada sekret
SPO2 < normal
tak
1.2 Kehilangan tonus otot
Mual
Penurunan pergerakan tubuh
Inkontinensia urine
Sulit menelan
Distensia abdomen
t.a.k
Inkontinensia feses
Sulit berbicara
1.3 Nyeri
Ya
Tidak

1.4 Perlambatan sirkulasi

Bercakap dan sianosis pada ekstremitas
Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah
Tekanan darah menurun
Lemas
Nadi lambat dan lemah
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
Melakukan aktivitas
fisik
Pindah posisi

3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien

Masalah keperawatan *
Mual
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan napas tidak efektif
Perubahan persepsi
sensoris
Konstipasi
Defisit perawatan diri
Nyeri akut
Nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan
spiritual ?
Tidak
Ya, ol;eh .
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
atau pengampunan :
Perlu didoakan :
Tidak
Ya Oleh :
Perlu bimbingan rohani:
Tidak
Ya Oleh :
Perlu pendampingan
rohani :
Tidak
Ya Oleh :
6. Status psikososial pasien dan keluarga :
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak
Ya, siapa : ..Hubungan denagn pasien sebagai :
Dimana
No. Tlp/HP
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap di Rumah Sakit
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah
sudah disiapkan ?
.ya
Tidak
Jika ya, apakah ada
yamng mampu merawat
,ya, oleh
pasien di rumah ?
.
Tidak

Jika tidak, apakah perlu

difasilitasi oleh rumah
sakit ?
.ya
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya
Asessmen informasi
Marah
Gangguan tidur
Penurunan konsentrasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan

tidak

Rasa bersalah
Letih/Lelah
Sedih/Menangis
Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Keluarga kurang berpartisipasi membu
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
keputusan dalam perawatan pasien
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga. Dan pemberi pelayanan
lain
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

Tidak
Autopsi
Donasi organ
9. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Asessmen informasi
Marah
Letih/Lelah
Depresi
Gangguan tidur
Rasa bersalah
Sedih/menangis
Perubahan kebiasaan pola komunkasi
Penurunan konsentrasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif
Distress spiritual