No.

RM :
FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN Nama :
Jenis Kelamin :
MENJELANG AJAL Tanggal lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernapas:

• Kegawatan pernapasan :  Dalam batas normal
No.RM :
 Dispnea  Napas cepat dan dangkal Nama  Napas : lambat
 Napas tidak teratur  Mukosa mulut kering Jenis Kelamin
 Ada: sekret
Tanggal lahir :
• Kehilangan tonus otot :  Dalam batas normal
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
 Mual  Penurunan pergerakan tubuh  Sulit berbicara
 Sulit Menelan  Distensia abdomen  Inkontinesia urin
 Inkontinesia feses
• Nyeri :  Tidak  Ya, Skor nyeri : ........................... Kategori : .....................................
• Perlambatan sirkulasi :  Dalam batas normal
 Gelisah  Bercak sianosis pada ekstremitas  Tekanan darah menurun
 Lemas  Kulit dingin dan berkeringat  Nadi lambat dan lemah

2. Faktor-faktor yang memperberat gejala fisik:

 Pindah posisi  Melakukan aktifitas fisik  ...........................................................................................................

3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien:

Masalah keperawatan :  Mual  Perubahan persepsi sensori  Konstipasi
 Nyeri akut  Pola napas tidak efektif  Defisit perawatan diri
 Nyeri kronis  Bersihan jalan napas tidak efektif  ..........................................

4. Status psikososial pasien dan keluarga:

• Orang yang ingin dihubungi saat ini :
 Tidak ada
 Ya, Nama : ............................................................... Hubungan dengan pasien : ...................................................................
Dimana : ............................................................ No. Telepon / HP : .................................................................................
• Reaksi pasien atas penyakitnya :
 Menyangkal  Marah  Takut
 Sedih/menangis  Rasa bersalah  Ketidakberdayaan
Masalah keperawatan :
 Distres spiritual  Ansietas akan kematian
• Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
 Marah  Gangguan tidur  Perubahan kebiasaan pola komunikasi
 Sedih/menangis  Letih/lelah  Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
 Rasa bersalah  Ketidakberdayaan  Keluarga kurang berpartisipasi dalam keputusan perawatan pasien
 Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan :
 Distres spiritual  Koping individu tidak efektif  Perubahan proses keluarga

5. Orientasi spiritual pasien dan keluarga:

• Melibatkan keluarga terdekat :  Belum  Sudah
• Memerlukan pemuka agama/rohaniwan pendamping :  Tidak  Ya
• Perlu bantuan melaksanakan kebutuhan spiritualnya (ibadah, ritual khusus) :  Tidak  Ya
• Harapan-harapan yang diinginkan :  Tidak ada
 Ada, .............................................................
6. Kebutuhan dukungan atau toleransi bagi pasien, keluarga, dan pemberi pelayanan lain:
 Pasien perlu didampingi keluarga
 Keluarga dapat menghubungi pasien di luar waktu berkunjung
 Sahabat dapat menghubungi pasien di luar waktu berkunjung
 ....................................................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................................................

7. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain dan rencana perawatan selanjutnya:
 Tetap dirawat di RS
 Perawatan hospice
 Dirawat di rumah
• Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan? :  Belum  Sudah
• Jika ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah? :  Tidak ada  Ada, oleh : .......................
• Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh Rumah Sakit? :  Tidak  Ya

8. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan:

 Marah  Gangguan tidur  Penurunan konsentrasi
 Sedih/menangis  Letih/lelah  Perubahan kebiasaan pola komunikasi
 Rasa bersalah  Depresi  Ketidakmampuan memenuhi peran yang
diharapkan Masalah keperawatan :
 Distres spiritual  Koping individu tidak efektif

9. Kebutuhan pengelolaan jenazah secara khusus:

 Tidak  Ya, ..................................................................................................................................................

Tanggal :
Jam :

Perawat yang mengkaji

(.................................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas