Tanggal

Jam
180
170
160
150
140
130
120
Nadi (Heart Rate )

110
100
90
80
70
60
50
40
30
Heart Rate
Nadi Score
41
40
39
Suhu (Temperature)

38
37
36
35
34
Suhu (Temperature)
Temp. Score

Total Skor EWS

Buka Mata
Respon Verbal
GCS

Respon Motorik
GCS Total
Ukuran
Kanan
Reaksi
Pupil

Ukuran
Kiri
Reaksi
Skala nyeri (WB, NS, CS)
Kekuatan otot lengan kanan (0-5)
Kekuatan otot lengan Kiri (0-5)
Kekuatan otot Tungkai kanan (0-5)
Kekuatan otot Tungkai Kiri (0-5)

Paraf & inisial Nama Perawat

NILAI FREKUENSI
RESPON KLINIK
EWS MONITORING
0 1. Lanjutkan monitoring EWS rutin
Minimal 3 x sehari
(Stabil) 2. Catat pada lembar observasi pasien
1-4 1. Perawat : Lapor dokter jaga ruang, asesmen ulang sesuai instruksi
Skor Tiap 4 Jam
2. Dokter jaga : Visit dan verifikasi kondisi pasien < 60 menit, Menentukan frekuensi monitoring, Melakukan eksklasi ke DPJP
Rendah
5-6 1. Perawat : Lapor dokter jaga dan PJ ruang, Asesmen ulang sesuai instruksi
Minimal 1 jam / kontinyu
Medium 2. Dokter jaga : Visit dan verifikasi kondisi pasien 30 menit, Pasang monitoring continue, Melakukan eksklasi ke DPJP
Ada nilai 3 3. Pj ruang : Menyiapkan alat monitor, memberikan stempel khusus EWS pada catatan terintegrasi
>7 Kontinyu dan 1. Lapor dokter jaga dan PJ ruang
penanganan dalam 30 2. Dokter Jaga : Visite dan verifikasi pasien dalam 10 menit, Melapor ke DPJP, melakukan instruksi terapi, edukasi ke keluarga pasien kemungkinan perawatan
Tinggi menit intensif
3. PJ Ruang : memberikan stempel khusus EWS, menghubungkan ke DPJP, mencarikan DPJP pengganti, Mengaktifkan Code Blue
4. Dokter Jaga ICU : bersama dokter jaga menyiapkan ICU seijin DPJP
5. Tim Code Blue : Bila terjadi cardiac arrest atau kondisi berat lainnya
6. Perawat : Mencatat dan mempersiapkan peralatan transport ke ICU, menyiapkan lembar persetujuan tindakan dan perawatan intensif, atau lembar penolakan apabila
pasien menilak perawatan intensif dan DNR