Parameter Fisiologis Penilaian Early Warning Score - EWS

Parameter
Fisiologis
3 2 1 0 1 2 3

Respirasi <8 9 - 11 12 - 20 21 - 24 > 25

Saturasi Oksigen < 91 92 - 93 94 - 95 > 96

Oksigen
Tambahan Ya Tidak
(NRM,RM)

Suhu < 35.0 35.1 - 35.9 36.0 - 38.0 38.1 - 39.0 > 39.1

Tekanan Darah
Sistolik
< 85 86 - 95 96 - 99 100 - 179 180 - 200 201 - 219 > 220

Nadi < 40 41 - 50 51 - 90 91 - 110 111 - 130 > 131

V, P, atau
Tingkat A U
Kesadaran Alert (Verbal, Pain,
atau

Referensi: Royal College of Physicians 2012

9 Unresponsive)
 Respon Klinik Aktivasi EWS Team
Nilai EWS Frekuensi Monitoring Respon Klinik
Minimal 3 kali sehari Lanjutkan monitoring EWS rutin ( RR, BP, HR/ pulse rate, temperatur, SaO2, tingkat kesadaran )
1
0 (Pkl 08.00 , 14.00 dan 2 Catat pada RM 06
21.00) 3 Jika pada re-asesmen ditemukan skor > 0, ikuti petunjuk respon klinis skor rendah ( HIJAU )
1 Lapor dokter jaga bangsal (DJB)
2 DJB visite pasien dan melakukan verifikasi kondisi pasien < 1jam
3 DJB memutuskan frekuensi monitoring ditambah atau
4 ekskalasi ke DPJP
Total 1 - 4 5 Catat pada RM 06 dan RM 04
( SKOR RENDAH )
Tiap 4 jam 6 Jika pada re-asesmen ditemukan skor < 1 setelah 4 jam, kembali ikuti petunjuk respon klinis skor 0 .
7 Sebaliknya, jika ditemukan skor > 4 setelah 2 jam observasi:
* Lakukan re-asesmen ( Perawat/ DJB )
* Tingkatkan frekuensi observasi
* Ikuti petunjuk skor medium ( KUNING )
1 Hubungi DJB
DJB melakukan verifikasi dalam 5 menit sejak dilaporkan dan melakukan pemeriksaan dan penanganan
2
pasien
Skor MEDIUM 3 Siapkan Pasien Monitor jika diperlukan
4 Bubuhkan Stempel khusus EWS pada RM 04
(Nilai 3 di
Terus menerus tiap 1 jam 5 Catat pada RM 06 dan RM 04
sembarang
sampai kondisi membaik 6
Jika pada re- assesmen ditemukan skor < 1 setelah 4 jam kembali ikuti petunjuk respon klinis skor rendah (
parameter) HIJAU )
atau Total 5 - 6 7 Sebaliknya, jika ditemukan skor > 6 setelah 1 jam observasi:
* Lakukan re-asesmen ( perawat/ DJB)
* Tingkatkan frekuensi observasi tiap 30 menit.
* Ikuti petunjuk skor Tinggi ( MERAH )
1 Hubungi DJB

2 DJB lapor DPJP, Bila >3x tidak dpt dihubungi, kontak Dokter Spesialis yang sama bidangnya.
DJB menginformasikan kepada keluarga tentang kondisi pasien dan
3 kemungkinan pindah rawat ruang intensif
4 Monitor secara kontinu dengan alat monitor portable ( jika tersedia )
Total 7 atau Continuous monitoring 5 Bubuhkan Stempel khusus EWS pada Integrated notes ( RM 04)
Jika dalam waktu 30 menit sejak penanganan dan konsultasi dengan DPJP terjadi perburukan pasien, maka
lebih ( SKOR dan penanganan dalam 6 DJB atas ijin DPJP mengkonsultasikan kepada Intensivist dan rekomendasi untuk rawat di ruang Intensif.
TINGGI ) 30 menit
7 Jika terjadi Cardiac Arrest, lakukan penanganan sesuai algorithme Code Blue.
Jika respon pasien membaik, dan skor < dari 7 setelah 4 jam observasi secara terus menerus, kembali ikuti
8 petunjuk respon klinis medium ( KUNING )
9 Jika SKOR tetap > 7, DPJP, Intensivist, dan keluarga setuju rawat ruang Intensif 10
10 Pasien dipindahkan ke Ruang Intensif
 Pediatric Early Warning System Score
Assessment Score
Alert (sesuai usia) Respons Suara Respons Nyeri Tidak Responsif
Neurologik /
Bisa Tidak
Perilaku Bermain Tidur Bingung Letargik
Dibujuk Nyaman
10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19
Heart Rate 30 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0
< 1 tahun
1-5 tahun
Status 5-12 tahun
Kardio > 12 tahun
Vaskular Capillary
Refill (dtk) 0 1 2 3 4 5 >6
Kelabu dengan
(warna) Pink Pucat Kelabu
mottled
Respirasi 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6
(x/mnt) 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 4
Status < 1 tahun
Pernafasa 1-5 tahun
n 5-12 tahun
> 12 tahun
Retraksi Tidak ada retraksi Pakai otot asesoris Retraksi terlihat Nafas mendengkur
TOTAL SCORE
PEWS

sko skor skor skor

r0 1 2 3
• Cara Penilaian:
• Penilaian dibagi dalam 3 parameter
• Jika parameter terdiri dari beberapa bagian maka skor yang dipakai adalah skor
tertinggi
• Alur tindakan:
• - Untuk Total Skor PEWS 0-2 dilakukan observasi rutin (setiap 4 jam)
• - Untuk Total Skor PEWS 3 dilakukan penilaian oleh DJB sekurang-kurangnya dalam
waktu 1 jam dan dinilai ulang tiap 2 jam
• - Untuk Total Skor PEWS 4 atau ada nilai 3 pada sembarang parameter dilakukan
penilaian segera oleh DJB (< 15 menit) dan dibuat rencana pengobatan serta
menghubungi DPJP
• - Untuk Total Skor > 5 dilakukan penanganan oleh DJB selama 30 menit dan
menghubungi DPJP
• - DPJP akan menentukan tindakan selanjutnya (ke ICU, DNR, atau tindakan lainnya
• - Jika dalam waktu 5 menit DPJP tidak dapat dihubungi sebanyak 2 kali maka DJB
akan menghubungi dokter intensivist
 Pediatric Early Warning Score For Emergency Calling

Ped EWSEC 0 1 2 3
Aktifitas / •Aktif bergerak •Tidur •Mudah menangis/ •Letargi/bingung
perilaku mudah terganggu •Respon lambat terhadap
nyeri
Kardiovaskule
r •Warna kulit pucat •warna kulit pucat •warna kulit abu-abu •warna kulit abu-abu/mottled
•waktu perfusi •waktu perfusi •waktu perfusi kapiler •waktu perfusi kapiler 5 detik
• Denyut nadi 30 diatas
kapiler 1 - 2 detik kapiler 3 detik 4 detik normal
•Denyut nadi 20 diatas bradikardi
normal
Respirasi •Parameter dalam •Parameter 10 •Parameter 20 diatas •Parameter dibawah nilai
diatas nilai
batas normal. normal nilai normal. normal.
•Tidak ada retraksi •Penggunaan otot •Retraksi sela iga •Retraksi sela iga
sela iga pernafasan •Fi O2 > 40% •Fi O2 > 50%
tambahan •O2 > 6 liter/menit •O2 > 8 liter/menit
•Fi O2 > 30%, •Ketergantungan •Merintih
O2 > 4 liter/menit terhadap ventilator 12
 Maternity Early Warning Score - MEWS
Parameter
Fisiologis
3 2 1 0 1 2 3
Respirasi <5 6-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 > 30
Saturasi Oksigen < 88 88 - 89 90 - 94 > 95

Suhu < 35.0 35.1 - 35.9 36.0 - 37.9 38.0 - 38.4 > 38.5

Tekanan Darah
< 80 81 - 89 90 - 139 140 - 149 150 - 199 > 200
Sistolik
Nadi < 40 41 - 59 60 - 74 75 - 104 105 - 109 110 - 129 > 130
P atau U
Tingkat A V Bingung/
Pain atau
Kesadaran Alert Voice Agitasi
Unresponsive

< 100 ml/ 4 < 50 ml/ 2

Produksi Urin < 10 ml/ jam
jam jam
Banyak/
Lochia Normal
Keruh
Proteinuria 2+ > 2+
Liquor Hijau Jernih/ Pink

No PU 8 jam
Kateter No PU 10 jam & No 13
Bladder
Referensi: National Health Service UK 2011
 RESPON KLINIK TERHADAP SKOR MEWS
MEWS 1-2 MEWS 3
Lakukan monotoring rutin •Beritahu kepala ruang dan DJB
jam 05.00, 11.00 dan 16.00 •Rescoring dalam 1 jam
Jika MEWS = 3
• Beritahu DJB  DJB hrs hadir
dalam waktu 1 jam, kaji kondisi
pasien sesuaikan treatment dgn
kebutuhan, ekskalasi ke DPJP
•Rescoring dalam 1 jam
•Lanjutkan observasi minimal
tiap jam dan kaji ulang
treatment yang diberikan
Jika MEWS = 3 setelah 5 jam
sejak pertama kali diketahui :
• Lakukan analisa gas darah
• pasien masuk kategory MEWS
4 -5
• beritahu DJB dan DPJP DJB
harus hadir segera
MEWS 4-5 MEWS > 6
•Beritahu DJB dan DPJP . • Observasi tiap 30 mnt
DJB hrs hadir dalam waktu • Beritahu kepala ruang, DJB
dan DPJP,  DJB hrs hadir
5 menit
segera untuk mempersiapkan
•Rescoring dalam 1 jam transf pasien ke IMC/ICU
• lakukan observasi • DPJP harus hadir dalam waktu
minimal tiap jam 1 jam
• lakukan AGD
• Treatment sesuai kebutuhan
pasien
Jika MEWS 4-5 : Lanjutkan observasi minimal
• Beritahu DJB dan DPJP  DJB tiap jam sampai skor berkurang
hrs hadir dalam waktu 5 menit
• Lakukan AGD
• Rescoring dalam 1 jam
•Kaji ulang treatment
•Rescoring dalam 1 jam
Jika MEWS 4-5 setelah 3 jam
sejak pertama kali diketahui,
pasien masuk kategory MEWS >
6
14