Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No Identitas :

Menyatakan bahwa bersedia menunggu observasi di IGD sampai adanya ketersediaan ruangan di ICU

Terhadap ………….

Nama :

Umur :

Alamat :

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadarann dan tanpa paksaan

Tabanan, 21November 2017

Yang membuat Pernyataan Dokter

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai