Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Identitas :
Menyatakan bahwa bersedia menunggu observasi di IGD sampai adanya ketersediaan ruangan di ICU
Terhadap ………….
Nama :
Umur :
Alamat :
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadarann dan tanpa paksaan
( ) ( )