JL. Lintas Timur Unit II No.

1147
Banjar Agung Tulang Telp/Fax (0726) 750248 Kode Pos 34682
Email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

FORMULIR KODE BIRU (CODE BLUE)

Nama :
Umur :
No. RM :

Tanggal Henti Jantung-Nafas :..............

Diagnosis Utama : ............................................................................
Jam Henti Jantung-Nafas :....................
Penyebab Henti Jantung-Nafas (bila diketahui) :...............................
Tempat Henti Jantung-Nafas :...............
Apakah Henti Jantung-Nafas Disaksikan: Tidak Ya Oleh………………….

RESUSITASI
Jam Resusitasi Dimulai____________________Yang memulai CPR: Perawat Dokter
Jam Kedatangan Team Bluecode_______________ Ambulans Lain-lain
PENATALAKSANAAN PERNAFASAN
Permulaan Nafas Buatan Mulut ke Mulut Petugas Ambulans
Mulut ke Masker Resusitasi Dokter
Sungkup Ambubag ke Mulut Perawat Lain-lain

INTUBASI Tidak Ya-Ukuran:______ Oleh : Dokter Perawat

PENATALAKSANAAN PEREDARAN DARAH
Irama EKG Awal ______________________________________ Kompresi Jantung Luar
Irama EKG Akhir ______________________________________ Lain-lain
:__________________
URUTAN PENATALAKSANAAN : (Daftar Obat Yang Diberikan, Defibrilasi, dll)
Jam Pengobatan Dosis Cara Pemberian Hasil Dari Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.

HASIL AKHIR
Meninggal Jam :________ Dilakukan Resusitasi Dipindahkan ICU Lain
Sadar Ya Tidak Nadi Terakhir : _________ Tekanan Darah Terakhir :
_____________
Nama Petugas : ________________
Tanda tangan : ________________