RM 44

RSIA BUNDA SEJAHTERA

Jl. Raya Puri Agung No 3 Kel.Kutabaru Kab. STIKER PASIEN
Tangerang.
Telp. 021-5962790 Fax. 021-5963099

FORMULIR CODE BLUE

Tanggal : Jam : Tempat Kejadian : Yang menemukan: BB:

Kondisi saat ditemukan Henti jantung □ Ya □ Tidak

Pernafasan pasien Jika Ya, Tindakan : …………….……………….…………
□ Spontan □ Apnoe
Bantuan pernafasan RJP dilakukan oleh □ Dokter
□ Menggunakan bagging Mask □ Mouth To Mouth □ Perawat
Jam mulai RJP :
INTUBASI
□ Tidak □ Ya, Ukuran ETT : Oleh : □ Dokter :
Konfirmasi: □ Auskultasi □ Perawat :
□ SpO2
URUTAN KEGIATAN :
DC-Shock Joule
Epineprine mg

Cordaron mg
Atropine mg

Sedasi mg

Jam Keterangan

HASIL AKHIR
Meninggal □ Tidak □ Ya Jam :............. Dipindahkan ICU, Jam :.............
GCS Akhir: □ TD :.................. mmHg □ HR:.............x/mnt □ S: .......... oC □ RR: ..........x/mnt
Lampirkan Hasil EKG Terakhir.

Tanda Tangan Leader : ......................................... Tim Code Blue

1.
2.
Nama lengkap : ......................................... 3.