FORMULIR AKTIFASI CODE BLUE

Nama pasien : CATATAN WAKTU

No. RM :
Tanggal lahir pasien : JAM PENGAKTIFAN :
JAM SAMPAI DI LOKASI :
JAM SELESAI DILOKASI :
TANGGAL :

NAMA PETUGAS KESEHATAN

Dokter /Ketua Tim
Dokter Jaga Ruangan
Dokter IGD/ perawat IGD yang bertugas
Perawat “Case Manager “/ PJ yang bertugas
LOKASI KEJADIAN :

DIAGNOSA MEDIS PASIEN :

Apakah pasien ini memiliki persetujuan DNR ? Ya / Tidak

CATATAN RESUSITASI
WAKTU CATATAN TINDAKAN DAN PENGOBATAN

JALAN NAPAS
UKURAN ETT : TANDA LUAR :
DI INTUBASI OLEH :

DEFIBRILASI
BERAPA KALI DILAKUKAN JOULE :
KEJUTAN :

OBAT-OBATAN
NAMA OBAT DOSIS

PENEMPATAN PASIEN TERAKHIR

PERAWATAN BIASA ICU LAINNYA :

Nama dan tanda tangan ketua tim \ anggota “Code Blue “ :