PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN

CODE BLUE
No. Dokumen No Revisi Halaman

1/1

Ditetapkan,
Direktur
STANDAR
Tanggal Terbit RSUD Kebayoran Baru
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Friana Asmely, MARS
NIP. 197602092003122004
Code blue (rapid response team) adalah kata sandi yang
digunakan untuk memberikan tanda emergensi dimana
pasien/korban mengalami gagal napas, gagal sirkulasi jantung)
PENGERTIAN dan gawat otak (gangguan kesadaran) yang memerlukan
tindakan resusitasi.
Formulir Code Blue adalah formulir laporan code blue.

Terdokumentasikannya pelaksanaan code blue di Rumah Sakit

TUJUAN Kebayoran Baru.

KEBIJAKAN

PROSEDUR Persiapan :
 Formulir code blue
 Pen wama hitam
Prosedur:
1. Tulis identitas pasien di kolom yang tersedia dengan
nomor rekam medik, nama pasien, jenis kelamin, dan
tanggal lahir pasien dengan lengkap.
2. Kolom tanggal diisi berdasarkan tanggal kejadian code
blue.
3. Kolom ditemukan oleh diisi dengan nama petugas
kesehatan yang pertama kali menemukan pasien/korban.
4. Kolom lokasi diisi dengan tempat kejadian atau ruang
rawat terjadinya code blue
5. Kolom waktu ditemukan pukul diisi dengan jam
ditemukannya pasien/korban.
6. Kolom berhasil menghubungi bagian informasi, diisi
dengan waktu pertama kali berhasil tersambung ke bagian
informasi untuk mengaktifkan code blue.
7. Kolom tim code blue datang, pukul diisi dengan jam
kedatangan personil tim blue yang pertama.
8. Kolom diagnosa diisi dengan diagnosa medis pasien.
9. Kolom DPJP diisi dengan nama dokter penanggung jawab
pasien.
10. Kolom kondisi diisi dengan memberikan nilai pada poin
kesadaran (Eye, Motorik, Verbal), beri tanda (V) pada
keterangan Apneu atau Cardiac Arrest atau Iain-lain (jika
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN
CODE BLUE
No. Dokumen No Revisi Halaman

2/1

bukan keduanya). Lain- Iain diisi dengan misalnya kejang.

11. Pada kolom airway/ventilasi beri ceklist pada pilihan
bantuan ventilasi yang diberikan Bag-valve-mask atau ETT
atau Iain-lain jika bukan diantara ketiganya).
12. Kolom keterangan intubasi diisi jika pasien mendapat
tindakan intubasi. Keterangan intubasi meliputi jam
dilakukannya intubasi, nama dokter yang melakukan
intubasi, ukuran ETT yang digunakan, dan nama obat yang
diberikan.
13. Pada kolom kompresi dada beri ceklist pada pilihan
kompresi, tidak atau manual
14. Kolom keterangan waktu kompresi dimulai diisi dengan jam
pertama kali dilakukannya kompresi.
15. Kolom waktu diisi dengan jam pemantauan kondisi pasien
atau tindakan yang diberikan selama penatalaksanaan
code blue.
16. Kolom napas pada keterangan frekuensi (RR) diisi
dengan nilai jumlah napas pasien per menit. Keterangan
pola napas diisi dengan pola napas pasien per menit.
17. Kolom Heart Rate (HR) pada keterangan frekuensi diisi
dengan jumlah nadi pasien per menit. Keterangan irama
diisi dengan irama denyut jantung pasien yang tergambar
pada monitor bila terpasang.
18. Kolom tekanan darah diisi dengan nilai yang menunjukan
tekanan darah pasien.
19. Kolom Sp02 diisi dengan nilai saturasi oksigen pasien.
20. Kolom AOE/defibrillator diisi dengan angka daya yang
diberikan (joule).
21. Pada kolom dosis bolus/rute diisi jumlah dosis yang
diberikan pada keterangan obat Epinephrine atau
Amiodarone.
22. Pada kolom Obat Iain diisi dengan dosis dan nama Obat
yang diberikan selain Obat Epinephrine dan Amiodarone.
23. Pada kolom dosis drip/rute diisi dengan jumlah dosis yang
diberikan pada keterangan obat dopamine atau dobutamin
atau epinephrine atau norepinephrine.
24. Pada kolom keterangan diisi dengan tindakan Iain yang
diberilan kepada pasien, misalnya pemasangan infus,
ataupun respon pasien selama penatalaksanaan code
blue.
25. Keterangan tim code blue yang datang diisi nama dokter
yang menjadi leader dan perawat yang bertugas menjadi
anggota dalam penatalaksaan mde blue.
26. Waktu resusitasi dihentikan diisi dengan jam selesainya
kompresi diberikan.
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN
CODE BLUE
No. Dokumen No Revisi Halaman

3/1

27. Kolom alasan resusitasi dihentikan diisi dengan

memberikan checklist pada pilihan timbul sirkulasi spontan
atau resusitasi disepakati dihentikan. Pada pilihan
resusitasi disepakati dihentikan, berikan checklist pada
pilihan alasan medis atau permintaan keluarga. Status diisi
dengan kondisi pasien setelah resusitasi diberikan. Berikan
checklist pada keterangan hidup atau meninggal. Pada
keterangan hidup, berikan checklist pada pilihan pindah
HCU atau rujuk ke rumah sakit luar. Jika pasien meninggal,
tulis jam pasien dinyatakan meninggal.
28. Dokumentasikan nama dan tanda tangan dokter yang
bertugas sebagai leader dan perawat yang bertugas
sebagai dokumentasi pada bagian bawah formulir.
29. Letakan formulir code blue asli pada rekam medis pasien,
copy formulir blue yang berwama kuning diberikan ke PJ
code blue, copy formulir code blue yang berwama pink
diberikan ke farmasi.
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Farmasi
5. Informasi
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN
CODE BLUE
No. Dokumen No Revisi Halaman

4/1

FORMULIR CODE BLUE

Tanggal Ditemukan oleh Lokasi
Waktu ditemukan pukul Berhasil menghubungi _____ pukul Tim Code Blue datang pukul
Diagnosis DPJP
Kondisi :kesadaran______ GCS E__M__V__ o Apnea o Cardiac Arrest o Lain-lain :
Airway/ Ventilasi Kompresi Dada

Ventilasi : o Bag-Valve-Mask o ETT o Lain-lain : Kompresi: o Tidak o Manual

Intubasi : Jam Ukuran ETT Waktu kompresi dimulai, pukul

oleh Premedikasi

Waktu Resusitasi Dihentikan pukul o Alasan Medis Permintaan

: Timbul sirkulasi spontan o Tetap di Ruang Rawat Keluarga O Rujuk
Alasan Resusitasi Resusitasi Disepakati Dihentikan :
o Pindah HCU o Pindah RS____ ICU Luar
Dihentikan:
Status: o Lain-lain_____
o Hidup
o Meninggal,
ASLI : Rekam Medis Kuning : PJ Code Blue Pink : Farmasi
Nama dan TTD Dokter Nama dan TTD Perawat