RM 72

RUMAH SAKIT UMUM TANJUNG SELAMAT

Jl.Raya Batang Serangan No.48 Nama :..........................................
Kecamatan Pd. Tualang Kab. Langkat Tanggal Lahir :.........................................
No. RM :.........................................
Email:pimpinan_rsts@ptpn2.com
No. REG :.........................................
Tanggal :……………………………

FORMULIR CODE BLUE / KODE BIRU

Tanggal Henti Jantung-Nafas.............. Diagnosis Utama : ............................................................................

Jam Henti Jantung-Nafas.................... Penyebab Henti Jantung-Nafas (bila diketahui):...............................
Tempat Henti Jantung-Nafas............... Apakah Henti Jantung-Nafas Disaksikan: Tidak Ya Oleh.....
RESUSITASI
Jam Resusitasi Dimulai_______________________ Yang memulai CPR: Perawat Dokter
Jam Kedatangan Team Bluecode_______________ Ambulans Lain-lain
PENATALAKSANAAN PERNAFASAN
Permulaan Nafas Buatan Mulut ke Mulut Petugas Ambulans
Mulut ke Masker Resusitasi Dokter
Sungkup Ambubag ke Mulut Perawat Lain-lain_______

INTUBASI Tidak Ya-Ukuran:______ Oleh : Dokter Perawat

PENATALAKSANAAN PEREDARAN DARAH
Irama EKG Awal ______________________________________ Kompresi Jantung Luar
Irama EKG Akhir ______________________________________ Lain-lain :__________________
URUTAN PENATALAKSANAAN : (Daftar Obat Yang Diberikan, Defibrilasi, dll)
Jam Pengobatan Dosis Cara Pemberian Hasil Dari Tindakan
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bila lebih dari 10 kali tindakan gunakan lembar kedua)

HASIL AKHIR
Meninggal Jam :________ Dilakukan Resusitasi Dipindahkan ICU Lain
Sadar Ya Tidak Nadi Terakhir : _________ Tekanan Darah Terakhir : _____________
Nama Petugas : ________________
Tandatangan : ________________