PT.

TEMBAKAU DELI MEDICA

Member Of Indonesia Healthcare Corporation (IHC Group)

RUMAH SAKIT UMUM TANJUNG SELAMAT

Jln. Raya Batang Serangan No.48 Kec.Padang Tualang Kab. Langkat 20852
RSU Tanjung Selamat, 16 Oktober 2018

No : TDM.RST/TDM.1/ /X/2018
Lamp : Terlampir
Hal : Permohonan Kebutuhan Sarana dan Prasarana

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Standard Nasional Akreditasi Rumah Sakit SNARS Ed.1, maka dengan ini perlu kami
sampaikan Rencana dan Strategi Renovasi fisik Rumah Sakit serta Kebutuhan peralatan medis dan non medis.

Berkaitan dengan hal tersebut, untuk mengejar pendaftaran akreditasi SNARS ed.1 tahun 2018 terakhir jatuh
pada tanggal 31 Oktober 2018 ,berikut laporan progres kerja dalam pemenuhan standar akreditasi tersebut :

NO RENCANA REALISASI KETERANGAN

1. BANGUNAN PERUSAHAAN
- Pembuatan IPAL Dalam Proses Untuk penampungan limbah cair
dari bagian yang selama ini belum
ada

- Pemasangan Pipa dan Instalasi Dalam Proses Untuk Pembuangan Limbah Cair
IPAL
- Dokumen IPAL Dalam Proses Untuk lampiran pendaftaran
Akreditasi RS.
3. Pembuatan Pagar Rumah Sakit - Mengganti pagar kawat duri yang
telah rusak demi terciptanya
lingkungan RS yang aman

Demikian surat permohonan kami. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Hormat kami,
RS Tanjung Selamat

(dr. H. Parlindungan Nst, M.AP)

Kepala Rumah Sakit
Tembusan `: -TDM.2
-TDM.3
-Pertinggal
 PT. TEMBAKAU DELI MEDICA
Member Of Indonesia Healthcare Corporation (IHC Group)

RUMAH SAKIT UMUM TANJUNG SELAMAT

Jln. Batang Serangan Kabupaten Langkat

Alat-alat medis yang dibutuhkan adalah sebagai berikut :

Skala Ketersediaan Kalibrasi
No Dibutuhk
Nama alat Priorita
. Sudah an
s Ada Tidak Belum
1 Trolley Emergency 3 0 4 . . 4 unit
2 Sterilisator 3 2 2 0 2 4 unit
3 Ventilator dewasa 3 0 3 . . 3 unit
4 Ventilator Anak 3 0 1 . . 1 unit
5 Monitor pasien 2 1 4 0 1 5 unit
6 Lemari narkotik double lock 3 0 3 . . 3 unit
7 Blanket warmer 2 0 2 . . 2 unit
8 Infus Pump 3 0 2 . . 2 unit
9 Tiang Infus 3 0 20 . . 20 unit
10 Syring pump 3 0 4 . . 4 unit
11 DC shock 3 0 3 . . 3 unit
12 Laringoskop dewasa 2 0 3 . . 3 unit
13 Laringoskop bayi 2 0 3 . . 3 unit
14 Suction machine 2 2 5 0 2 7 unit
15 Ambu bag anak (Neubulizer) 3 0 4 0 0 4 unit
16 Ambu bag dewasa (Neubulizer) 3 3 5 0 3 8 unit
17 Inkubator bayi 3 1 2 0 1 3 unit
Mesin Anestesi 3 flow (O2;
18
Air: N2O) 3 0 1 . . 1 unit
19 Autoclape 3 1 0 0 1 1 unit
20 Matras warmer 2 0 1 . . 1 unit
Meja Operasi elektrik dan
21
lampu operasi 3 0 1 . . 1 Set
22 Papan Pet Slide Patient 2 0 2 . . 2 unit
23 EKG 3 1 1 0 1 2 unit
24 Bed pasien IGD 3 0 3 . . 3 unit
25 Lampu tiang tindakan 2 0 1 . . 1 unit
26 Scoop stracher 2 0 1 . . 1 unit
27 Infant warmer 2 0 1 . . 1 unit
28 Adult warmer 2 0 2 . . 2 unit
29 Tensi Digital 3 0 7 . . 7 unit
30 Tensi Meter Non digital 1 9 0 0 9 9 unit
31 Kursi Roda 3 0 3 . . 3 unit
32 Apron sesuai standart radiasi 3 0 1 . . 1 unit
Kunci access door ruang rekam
33
medis 3 0 2 . . 2 unit
Rak penyimpanan status pasien
34
sesuai standart 3 0 2 . . 2 unit
35 WSD (Water Cell Drain) 1 0 1 . . 1 unit
36 Juction Rush 1 0 1 . . 1 unit
37 Gudel Anak dan Dewasa 1 0 1 . . 1 unit
38 Pols Oxymetri (Saturasi Oxigen) 1 0 3 . . 3 unit
39 Bad Crank 1 0 2 . . 2 unit
40 Donat / Sangga Kepala 3 0 1 . . 1 unit
 PT. TEMBAKAU DELI MEDICA
Member Of Indonesia Healthcare Corporation (IHC Group)

RUMAH SAKIT UMUM TANJUNG SELAMAT

Jln. Batang Serangan Kabupaten Langkat
41 Jakcson Rise 1 0 1 . . 1 unit
42 Blanked Anak 1 0 1 . . 1 unit
43 Bled Lamp 1 0 1 . . 1 unit
44 Stilet 1 0 1 . . 1 unit
45 Mersil 1 0 1 . . 1 unit
46 Lemari Persediaan Alkes 3 0 1 . . 1 unit
47 Table Instrumen 2 Stainlies 2 0 2 . . 2 unit
48 Baju Pasien Anak 3 0 6 . . 6 unit
49 Micropscope 1 0 1 . . 1 unit
50 Bipolar Coagulator Unit 1 0 1 . . 1 unit
51 Electro Surgical Unit 1 0 1 . . 1 unit
52 Alat Ukur Tekanan Udara 1 0 1 . . 1 unit
53 Hygrometer 1 0 1 . . 1 unit
54 Resusitasi Kit Baby 2 0 1 . . 1 unit
55 CVP Set Dewasa dan Bayi 1 0 1 . . 1 unit
56 Emergency Strecher 1 0 1 . . 1 unit
57 Sensor Saturasi Manual 1 0 1 . . 1 unit
58 Debrilator Resustasi 1 0 1 . . 1 unit
59 ETT Dewasa dan Bayi 1 0 1 . . 1 unit
60 Qaudal Set 1 0 1 . . 1 unit
61 Spinal Set 3 0 1 . . 1 unit
62 Epidural Set 2 0 1 . . 1 unit
63 Jaction Race 1 0 1 . . 1 unit
64 Basik Appendik Dewasa Set 1 0 1 . . 1 unit
65 Basik Sectio Caecar Set 1 0 1 . . 1 unit
66 Basik Appendik Anak Set 1 0 1 . . 1 unit
67 Face Mask Dewasa & Bayi 1 0 1 . . 1 unit
68 Resusitasi Kit Baby 1 0 1 . . 1 unit
69 CVP Set Dewasa dan Bayi 1 0 1 . . 1 unit
70 Emergency Strecher 1 0 4 . . 4 unit
71 Thermometer Kulkas 2 0 1 . . 1 unit
72 Thermometer Ruangan 2 0 2 . . 2 unit
73 Troly Emergency Kit 1 0 8 . . 8 unit
74 Masker O2 Oukupbutan 1 0 1 . . 1 unit
75 Therapy Sinar 1 0 1 . . 1 unit
76 Kulkas Obat 3 0 1 . . 1 unit
77 Mikroskop Binokuler 1 0 1 . . 1 unit
78 Cool Box Darah 3 0 1 . . 1 unit
79 Aed Porta ble 1 0 1 . . 1 unit
80 Foto Merer Solo 1 0 1 . . 1 unit
81 Cybo 300 + Reader Analyzer 1 0 1 . . 1 unit
82 Alat Pengukur Tubuh 3 0 1 . . 1 unit
83 Pulse Oxiwetruter 1 0 1 . . 1 unit
84 Arm Slim (Gendong Tangan) 2 0 1 . . 1 unit
85 Tabung Vt 1 0 1 . . 1 unit
86 Photo Therapy 1 0 1 . . 1 unit
87 Pulse Oxymetry 1 0 1 . . 1 unit
88 Radian Warmer 1 0 1 . . 1 unit
 PT. TEMBAKAU DELI MEDICA
Member Of Indonesia Healthcare Corporation (IHC Group)

RUMAH SAKIT UMUM TANJUNG SELAMAT

Jln. Batang Serangan Kabupaten Langkat
89 Gendong Kanguru 3 0 1 . . 1 unit
90 Hematologi Analyzier### 3 1 0 . . 1 unit
91 Foto Meter Erba### 3 1 0 . . 1 unit
92 Centri Fuse### 3 2 0 . . 2 unit
93 Urine Rutine### 3 1 0 . . 1 unit
94 Lampu Sorot 2 1 1 . . 2 unit
95 Vacum Extractor 3 1 0 0 1 1 unit
96 Dupton 2 1 0 0 1 1 unit
97 Couter 3 0 2 . . 2 unit
98 USG 3 0 2 . . 2 unit

### KSO
Skala prioritas : 1 s.d. 3

Alat-alat non medis yang dibutuhkan adalah sebagai berikut :

NO NAMA ALAT JUMLAH KETERANGAN/POKJA

1. Troly Makan-Heater 2 Seluruh Ruangan
2. Troly Limbah Besar 4 Seluruh Ruangan
3. Tong Sampah Injak 25 Lt 20 Seluruh Ruangan
 PT. TEMBAKAU DELI MEDICA
Member Of Indonesia Healthcare Corporation (IHC Group)

RUMAH SAKIT UMUM TANJUNG SELAMAT

Jln. Batang Serangan Kabupaten Langkat
4. Selimut 200 Seluruh Ruangan
5. Matras 50 Seluruh Ruangan
6. Leaflet 15 Seluruh Ruangan
7. Poster 4 Seluruh Ruangan
8. Nametag Penunggu Pasien 300 Seluruh Ruangan
9. Nametag Pengunjung 400 Seluruh Ruangan
10. Stempel Dokter 27 Seluruh Ruangan
11. Stempel Dokter DPJP 14 Seluruh Ruangan
12. Stempet Sbar & Tbak 9 Seluruh Ruangan
13. Box File 5 Seluruh Ruangan
14. Tempat Brosur Acrylie 10 Seluruh Ruangan
15. Wastafel 10 Seluruh Ruangan
16. APAR 35 Seluruh Ruangan
17. Stiker Jalur Evakuasi 1 Set Seluruh Ruangan
18. Denah Rumah Sakit/Titik Tumpul 1 Sel Seluruh Ruangan
19. Hand Rub 30 Seluruh Ruangan
20. Standard Infus 10 Seluruh Ruangan
21. Film Viewer 7 Seluruh Ruangan
22. Tempat Tidur 2 Krank 38 Seluruh Ruangan
23. Troly Alat 7 Seluruh Ruangan
24. Standard Toilet 30 Seluruh Ruangan
25. Printer Gelang Pasien 1 Seluruh Ruangan
26. Stiker Label Lasa 1 Apotik
27. Keranjang Obat 150 Apotik
28. Alas Kayu 1 Apotik
29. Stampel Farmasi Klinis 1 Apotik
30. Rak Obat 1 Apotik
31. Lemari Narkotik 1 Apotik
32. Map Plastik 20 Apotik
33. Lemari B3 1 Apotik
34. Gelas Ukur 25 Ml 1 Apotik
35. Monitor CCTV 1 Pos Security
36. Buku Tamu 3 Pos Security
37. Buku Penunggu Pasien 10 Pos Security
38. HT Talkie Walkie 10 Pos Security
39. Troly Emergency 6 IGD/ICU/OK/Apotik
40. Stempel Supervisor 1 IGD
41. Gelang Pasien Warna Kuning 180 IGD/OK/BKIA
42. Gelang Pasien Warna Merah 180 IGD/OK/BKIA
43. Gelang Pasien Warna Ungu 60 IGD/OK/BKIA
44. Tirai Skerem Plastik 9 IGD
45. Stiker Triase 5 IGD
46. UPS 3 IGD/RM/Admi
47. Meja Instrumen Stainlis 1 Ponek
48. Baju Kimono 3 Ponek
49. Lemari Instrumen 1 Ponek
50. Timbangan Bayi 1 Ponek
51. Instrumen Troly 1 Ponek
52. Lampu Sorot Kebidanan 2 Ponek/BKIA
53. File Box 300 Tim Akreditas
54. Tinta Printer 10 Set Tim Akreditas
55. Catrige 10 Tim Akreditas
56. Printer Epson Server 3 Tim Akreditas
57. Kliping Dokumen 10 Set Tim Akreditas
58. Kertas F4 / Box 22 Tim Akreditas
59. Blinder Klip 300 Tim Akreditas
60. Map Plastik 100 Tim Akreditas
 PT. TEMBAKAU DELI MEDICA
Member Of Indonesia Healthcare Corporation (IHC Group)

RUMAH SAKIT UMUM TANJUNG SELAMAT

Jln. Batang Serangan Kabupaten Langkat
61. Paper Klip 150 Tim Akreditas
62. Matras Dekubitus 1 ICU
63. Over Bad Table 40 Kelas 1 dan Kelas II
64. Bedside Cabinet 50 Ruang Anak dan Kelas III
65. Camera CCTV 25 Seluruh RS
66. Loker Besi 3 Pintu 3 Admi
67. Alat Tempratur Ruangan 1 Laboratorium
68. Ruangan Khusus Untuk BTA 1 Laboratorium
69. Brangkat (Kereta Sorong Pasien) 2 OK/IGD
70. Stroucher Standard 1 Ambulance
71. Lemari Es 2 Pintu LG 1 Dapur Umum
72. SIM RS 1 Menejemen RS/Program BPJS
73. AC 1 PK 20 VIP/Kelas 1/IGD/dll
74. UPS 3 UGD,RM,Admi
75. External Hard Disk 1 TB 2 RM/Akreditas,(Bahan-Bahan)
76. Sepatu Bots 6 OK
77. Sendal 6 OK
78. APD ( Alat Pelindung Diri ) 15 Seluruh Ruangan