DAMANHURI
Jl. Murakata No.04 Barabai Kab. Hulu Sungai Tengah
RM 4.1
NO RM :
NAMA :
TRIASE TGL LAHIR :
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
DATA IDENTITAS PASIEN (SESUAI KTP)
NO KTP/SIM : JENIS KELAMIN : L / P
ALAMAT : RT/RW: AGAMA :
KEL./DESA : SUKU :
KEC. : BANGSA :
KOTA/KAB. : PENDIDIKAN :
Status Perkawinan Jenis Pembayaran Pekerjaan
Nilai Nyeri / Pain Score : ( Tidak ada nyeri / No pain Nyeri sangat berat/ painfull )
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
o
Tekanan Darah : mmHg
Nadi / : x/mnt Suhu / : C
Blood Pressure Pulse Temperature
Pernafasan / : x/mnt Berat Badan / : kg Saturasi O2 / : %
Respiration Weight Saturation
Pemeriksaan Dokter / Dokter Asessment
Tanggal / Date : Nama Dokter : Tanda Tangan :
Jam / Time : Doctor Name Sign
A. Anamnesa / Anamnesis :
D. Diagnosa Banding :
E. Tindakan - Pengobatan :