Anda di halaman 1dari 1

RM.ASKEP. 02.03.

2016 K

RS NUR HIDAYAH Nama Pasien :


Jl. Imogiri Timur Km 11,5 Tanggal Lahir :
Trimulyo, Jetis, Bantul,
No RM :
Yogyakarta
Telp 085100472941 Instalasi : IGD

TRIASE
Kontak Awal Pasien Tanggal : Pukul :
Cara Masuk : Jalan Brandcar Kursi roda Digendong
Sudah terpasang : ...................................................................................................................................................
Alasan Kedatangan : Datang sendiri Polisi Rujukan, dari : …………… Dijemput oleh : ………….
Kendaraan : Ambulance Kendaraan bukan ambulance, jelaskan : …………………………………..
Identitas Pengantar : Nama : No.Telp :
Kasus : Trauma Non Trauma
MEKANISME TRAUMA

KLL tunggal Tempat kejadian……………Tanggal kejadian……….…… Pukul ......................


KLL ………….…..vs…………...……. Tempat kejadian……………Tanggal kejadian………….… Pukul ......................
Jatuh dari ketinggian, Jelaskan ................................................................................................................................
Luka bakar, Jelaskan ................................................................................................................................
Trauma listrik, Jelaskan ................................................................................................................................
Trauma zat kimia, Jelaskan ................................................................................................................................
Trauma lainnya ........................................................................................................................... ICD – 10 : ...............

KELUHAN UTAMA

LEVEL TRIASE (PATIENT’S ACUITY CATEGORIZATION SCALE / PACS)


PACS 1 PACS 2 PACS 3 PACS 4
TANDA VITAL
KESADARAN Sadar Penuh Respon Suara Respon Nyeri Tidak Respon
Tekanan darah : mmHg Pernapasan : x/menit Saturasi O2 : %
0
Nadi : x/menit Temperatur : C Nyeri :
ANTROPOMETRI
Berat badan : Tinggi badan :
WORTHING PHYSIOLOGICAL SCORING SYSTEM (WPSS)
TANDA VITAL SKOR 0 SKOR 1 SKOR 2 SKOR 3
KESADARAN Sadar Penuh Selain Sadar Penuh
TEKANAN DARAH SISTOLIK ≥ 100 ≤ 99
NADI ≤ 101 ≥ 102
RESPIRASI ≤ 19 20-21 ≥ 22
TEMPERATUR ≥ 35.3 < 35.3
SATURASI O2 96-100 94-95 92-93 < 92
TOTAL ≥5 2-4 0-1
CATATAN KHUSUS KEPUTUSAN : ................................... PETUGAS TRIASE
Pukul :
Ruang Resusitasi

Ruang Non Resusitasi

Klinik Umum 24 Jam (………………………………….)


Tanda tangan dan nama lengkap
DOA (Death On Arrival)

Anda mungkin juga menyukai