KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

KARTIKA HUSADA
Tempursari RT 16 RW 06, Kec. Donomulyo - Kab Malang
Kode Pos 65167 - Telp. (0341) 882420
Email: kartikahusada73@gmail.com

TRIASE GAWAT DARURAT

IDENTITAS PASIEN
No. rekam Medis : tanggal :……………………………….. Jam:………...............WIB
: Bedah  Non Bedah  Kebidanan 
Nama Pasien :………………………L/P Jenis Pelayanan Anak

Tgl. Lahir :………………Umur:……..Thn/Bln/Hr Cara Masuk :  Sendiri  Rujukan

Alamat : Transportasi ke IGD :  Ambulance Kendaraan Pribadi

*Tempel stiker jika ada  Lainnya...............................................................

Keluhan Utama :......................................................................................................................................................................................

:......................................................................................................................................................................................

:......................................................................................................................................................................................

Alergi :  Tidak  Ya......................

Pemeriksaan Fisik :KU:...........................GCS:E.......V.....M......

 Tensi :......../...........mmHg  Suhu :.............◦C  Nadi :.............x/min  Reguler  ireguler

Tanda Vital
 Resp.:....................x/min  Spo2 :............%  GDS :............mg/dl

PRIORITAS 1
PASIEN MEMERLUKAN RESUSITAI BANTUAN HIDUP SECEPATNYA (mengancam nyawa) (minimal 1 kondisi di bawah ini terpenuhi)
 Apneu/Gasping  Distres Respirasi berat  Kejang  Klinis Syok (Nadi lemah, akral dingin, CRT.2 detik)
 Tidak ada nadi  Tidak ada respon  SPO2 < 90 %  Obstruksi total jalan nafas
 Hanya Merespon Nyeri  Lain............................

PRIORITAS 2
PASIEN MEMERLUKAN TINDAKAN SEGERA (minimal kondisi dibawah ini terpenuhi)
 Resiko Sedang  Delirium  Edema Pada Kedua Tungkai  Demam tinggi > 40 ◦C (tidak kejang)
 Nyeri Sedang  Intoksikasi  Luka bakar grade 2A/ 2B  Lain..................................................

PRIORITAS 3
PASIEN AMAN MENUNGGU (semua kondisi pasien dibawah ini harus
terpenuhi)

 Jalan nafas bebas  pernafasan spontan  Nadi kuat  Sadar penuh

PRIORITAS 0
PASIEN DATANG KONDISI MENINGGAL/JENAZAH

 Lebam mayat (Livor mortis)  Kaku mayat ( Rigor Mortis)  Medriasis maksimal  Lain...........................................

Jenis Kegawatan  P1  P2  P3  P0
Keterangan Lain :..............................................................................................................................................................................................
:..............................................................................................................................................................................................
Keputusan, jam..............
 Rawat Inap  Lain...................................
 Kebidanan  ...........................................

Petugas Triase

................................................
(Tanda tangan & nama terang)