RM.02/IRI.Rev.

2
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
Nama : ..........................
RSUD dr.LOEKMONO HADI
Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudus 59348
RINGKASAN PULANG No. RM : ..........................
Telp. (0291) 444001 Fax (0291) 438195 Kudus
Tgl. Lahir : ..........................
Email : rsuddrloekmonohadi@kuduskab.gp.id
rsudkudus@yahoo.co.id
Website : www.rsuddrloekmonohadi.kuduskab.go.id
RSUD
dr. Loekmono Hadi
PASIEN RAWAT INAP Alamat
:
..........................

Alergi : Ruang : Kelas : Kamar :

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Jam :
( Diisi oleh Dokter / ditulis dengan huruf cetak )
Indikasi Pasien
Dirawat
Riwayat Kesehatan

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan
Diagnostik

Diagnosa Masuk : Diagnosa Akhir :

Komplikasi :

Tindakan yang telah dikerjakan : Terapi yang diberikan :

Kondisi Pasien Saat Kesadaran : Compos Mentis Somnolen Apatis Apatis Sopor
Koma GCS : .......................................
Keluar
Tanda vital : Tensi : mm Hg Nadi : x/mnt
Pernafasan : x/mnt Suhu : C

Keadaan Pasien Pulang atas advis dokter Pulang APS Dirujuk RS lain .......................................................
Pulang Meninggal

Obat yang dibawa

Pulang

PERAWATAN SELANJUTNYA
Kontrol di RSUD dr. Rujuk Balik di Luar RSUD HOME CARE
Loekmono Hadi Kudus dr. Loekmono Hadi
Kudus
Klinik : ......................... RS Perawatan yang akan Tanggal
......................... Puskesmas dilakukan
Dokter Pergantian DC,NGT,
Dokter : ......................... Double Lumen
Komunitas Kesehatan
......................... Terapi Rehabilitas :
Rawat Luka
Tanggal : Tanggal : Lainya :
Hasil Pemeriksaan penunjang : ...............................................................................................
di Rs yang Belum Jadi Diambil tanggal :.......................................................................
‘‘ BILA TERJADI HAL - HAL DIATA SEBELUM WAKTU KONTROL HUBUNGI SARANA KESEHATAN TERDEKAT ’’
Tanda Tangan & Nama Terang Pasien / Keluarga Tanda Tangan & Nama Terang (DPJP)

Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga : Ya Tidak

Hasil Pemeriksaan, Tindakan medis (pengobatan dan resikonya,
Komplikasi yang mungkin terjadi
 RM.04/IRI.Rev.2
Hal 1/2
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS Nama : ..........................
RSUD dr.LOEKMONO HADI Tgl. Lahir : ..........................
Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudus 59348
Telp. (0291) 444001 Fax (0291) 438195 Kudus
SURAT PERSETUJUAN No.RM : ..........................
Email : rsuddrloekmonohadi@kuduskab.gp.id
rsudkudus@yahoo.co.id
RSUD
dr. Loekmono Hadi
RAWAT INAP Alamat : ..........................
Website : www.rsuddrloekmonohadi.kuduskab.go.id

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ................................................................................................................. (Laki-laki / Perempuan)
Tanggal Lahir / Umur : ...................................................................... Tahun
Alamat : ......................................................................................... No.Telp / HP :..........................................
Sebagai : Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri /Keluarga / ................................................*, dari pasien :
Nama : .............................................................................................................. ( Laki - laki / Perempuan )
Tanggal Lahir / Umur : .............................................................................. / ................... hari / bulan / tahun * )
Nomor Rekam Medis : ................................................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................. No. Telp / HP : ................................

Bertindak sebagai penanggungjawab atas pasien tersebut diatas,menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan
dari petugas penda aran Rawat Inap, dan saya :
1. Menerima dan memahami informasi yang disampaikan dokter dalam surat perintah Rawat Inap
2. Memahami Kewajiban dan Hak Pasien yang telah disampaikan petugas TPPRI.
3. Menyetujui Pasien tersebut dirawat di RSUD dr. Loekmonono Hadi Kudus dan saya memilih :
a) perwatan kelas : VVIP / VIP / 1 / II./ III.
Ruang : ...........................................................................
Dengan biaya : Sendiri / Bpjs -(PBI / NON PBI / Jamkesda / Asuransi Lainya ................................*)
b) Perawatan oleh : dokter ................................................................................................... Spesialis ..........................
4. Telah menerima Informasi perkiraan biaya perawatan selama rawat inap oleh petugas TPPRI.
5. Menyutujui pelayanan kesehatan yang akan diterima di RSUD dr. Loekmana Hadi Kudus sebagai Rumah Sakit
rujukan tipe B.
6. Bersedia mememnuhi peraturan dan tatat tertib Rumah Sakit serta sanggup membayar semua biaya yang timbul
akibat perawatan sesuai kelas dan atau naik kelas pembiyaan yang dipilih.
Informasi rencana perawatan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya rawat dapat berubah selama perawatan
rawat inap sesuai dengan perkemembangan kondisis pasien.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kudus, ....................................................................
Petugas TPPRI Yang membuat pernyataan,

(....................................................................................) (................................................................................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
*) Coret yang tidak perlu
**) Jika tanggungan Asuransi / perusahaan dilampirkan persaratan penjamin
CATATAN : Bagi Pasien umum (selain kepersaratan BPJS) yang sudah mendapatkan Surat Perawatan dan kemudian
membatalkan untuk dirawat, dikenakan biaya tarif sebesar 1 (satu) hari yang dipilih
 RM.06/IRI.Rev.2
Hal 1/2

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

Label Identitas
RSUD dr.LOEKMONO HADI Nama :
Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudus 59348
Telp. (0291) 444001 Fax (0291) 438195 Kudus
PERSETUJUAN UMUM/ Tgl. Lahir :
Email : rsuddrloekmonohadi@kuduskab.gp.id
rsudkudus@yahoo.co.id
RSUD
dr. Loekmono Hadi GENERAL CONSENT No. RM :
Website : www.rsuddrloekmonohadi.kuduskab.go.id

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa sejak saat pendaftaran untuk mendapatkan
asuhan asuhan pelayanan kesehatan yang saya butuhkan di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus, saya telah
mendapat informasi tentang hak - hak dan kewajiban saya sebagai pasien, dan dengan ini saya sebagai
pasien atau yang menurut hukum syah mewakili pasien memberikan kepercayaan kepada RSUD dr.
Loekmono Hadi di Kudus untuk melaksanakan kewajibannya dalam rangka memenuhi hak - hak pasien tersebut
selama dirawat.

2. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik rutin dan melakukan
pengobatan medis yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Hal ini mencakup seluruh asuhan
Perawatan, pemeriksaan fisik fisik, pengambilan darah untuk laboratorium, Elektrokardiografi, X-RAY, terapi
fisik, BANTUAN HIDUP DASAR dan pemberian obat, pemasangan alat kesehatan ( KATETER, NGT,
PEMASANGAN INFUS, dll).

3. Saya telah mendapat informasi bahwa pada prinsipnya setiap tindakan yang akan dilakukan, jenis tindakan
bedah, anestesi, transfusi darah, dan tindakan yang beresiko tinggi akan dimintakan inform consent
( pernyataan persetujuan kepada saya untuk tantangani, dan saya sadar bahwa tindakan tersebut
mengandung resiko medis).

4. Saya menyadari bahwa RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus tidak selalu memiliki fasilitas penunjang diagnostik
yang diperlukan untuk pasien, maka saya memberi ijin, bila diperlukan pemeriksaan penunjang diluar
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus yang memiliki MOU dengan pihak RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.

5. Saya memahami bahwa RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus merupakan rumah sakit yang juga dipergunakan
sebagai wahana praktik klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lainnya. Karena itu, mereka
mungkin berpartisipasi dan ata terlibat langsung dalam perawatan saya. Terhadap partisipasi dan
keterlibatan langsung mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lainnya tersebut, tidak keberatan dan
menyetujui sepanjang dilaksanakan dibawah supervisi, Dokter penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

6. Bahwa apabila saya dilibatkan dalam penelitian klinis, maka hal tersebut hanya dapat dilakukan dengan
sepengetahuan dan persetujuan saya.

7. Saya telah memahami untuk tidak membawa barang yang tidak diperlukan (perhiasan dan elektronik), dan
bahwa rumah sakitbertanggung jawab atas semua kehilangan barang - barang milik saya, yang saya
titipkan di rumah sakit sesuai ketentuan.

8. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnos, hasil laboraturium dan hasil
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus akan menjamin
kerahasiannya. saya memberi wewenang pada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang
hasil pelayanan dan pengobatan kepada profesi kesehatan lain bila diperlukan, termasuk untuk proses
klaim asuransi / perusahaan atau lembaga pemerintah
 RM.09/IRI

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

Nama :
RSUD dr.LOEKMONO HADI CHECKLIST PASIEN MASUK Tgl. Lahir :
Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudus 59348 No. RM :
Telp. (0291) 444001 Fax (0291) 438195 Kudus
Email : rsuddrloekmonohadi@kuduskab.gp.id RSUD
dr. Loekmono Hadi
RAWAT INAP & CHELIST Alamat :
rsudkudus@yahoo.co.id
Website : www.rsuddrloekmonohadi.kuduskab.go.id KEPULANGAN

ORIENTASI PELAYANAN DAN FASILITAS KEPADA PASIEN

Disampaikan kepada Pasien Saudara Lainnya (sebutkan) ................................................

Tidak dapat dilakukan karena ......................................................................
1. Petugas Ruangan Memperkenalkan kepada PPJP dan petugas lainnya
2. Fasilitas Fisk
Lokasi ruangan dan tempat tidur
Kamar mandi dan toilet
Nurse Station
Ruang Publik / umum
SistemNurse call
Penggunaan TV (bila ada )
Penggunaan Telepon (bila ada )
3. Tata Laksana pelayanan Rumah Sakit
Jam Pergantian Perawat Ruangan
Prosedur Visite Dokter
Pengunjung dan jam berkunjung
Pelayanan makanan
Tidak mengalihkan perhatian perawat saat perawat sedang memberikan obat
Buku panduan berobat diberikan
Pencegahan infeksi : cuci tangan
4. Keselamatan
Peringatan tentang orang yang berbahaya (penipu)., pastikan petugas menggunakan tanda pengenal resmi
Bahaya kebakaran-dilarang merokok di area rumah sakit
Lokasi APAR, pintu darurat kebakaran, titik kumpul
Ijin bila akan meninggalkan ruang gawa, jika tidak ijin kepada petugas, maka resiko selama meninggalkan
ruangan ada pada pasien .
5. Barang milik Pasien
Pasien diharapkan tidak membawa harta benda / uang tunai dalam jumlah berlebiahan \
Uang tunai untuk biaya perawatan dapat dititipakn di Kasir Pembayaran
Harta benda/ uang tunai yang dibawa harap disimpan sendiri ditempat aman atau dititipkan pada keluarga
Kudus, Tanggal _________________ Jam _______

Tanda Tangan Perawat Tanda Tangan Pasien / Keluarga

Nama : Nama :
 RM.25/IRI

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS HASIL Nama :

RSUD dr.LOEKMONO HADI Tgl. Lahir :
Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudus 59348 LABORATORIUM/ No. RM :
Telp. (0291) 444001 Fax (0291) 438195 Kudus
Email : rsuddrloekmonohadi@kuduskab.gp.id
rsudkudus@yahoo.co.id
RSUD
dr. Loekmono Hadi X-RAY/E.EG/E.C.G Alamat :
Website : www.rsuddrloekmonohadi.kuduskab.go.id
DAN LAIN - LAIN

Tempel Hasil Pemeriksaan penunjang Disini

 RM.26/IRI.Rev.1
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
RSUD dr.LOEKMONO HADI LEMBAR Nama :
Jl. dr. Lukmonohadi No. 19 Kudus 59348
Telp. (0291) 444001 Fax (0291) 438195 Kudus
TRANSFER Tgl. Lahir :
No. RM :
Email : rsuddrloekmonohadi@kuduskab.gp.id RSUD PASIEN
rsudkudus@yahoo.co.id dr. Loekmono Hadi

Alamat :
Website : www.rsuddrloekmonohadi.kuduskab.go.id INTERNAL

LEMBAR TANSFER PASIEN Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
INTERNAL No. RM :
RUANGAN Petugas Ruangan Tujuan yang dihubungi Tanggal Jam
ASAL TUJUAN

Tanggal Transfer Jam Kategori pasien transfer :

Level 0 Level 1 Level 2 Level 3
Petugas pendamping :
Perawat / Bidan EN BT-CLS PPGD APN
Pramu Ruang BLS
Tanggal masuk RS : Jam :
Anamnesa
Diagnosa
Indikasi di Rawat
Tindakan yang telah dilakukan
Terapi yang telah diberikan
Kebutuhan pelayanan yang
diperlukan
Transportasi yang digunakan : Kursi Roda Brankart
Informasi yang diberikan
perubahan tarif ruangan (transfer internal)
Tarif tindakan/operasi/pemeriksaan
Lainnya ..........................................................
YANG TURUT DI SERAHKAN :
DOKUMEN OBAT HASIL PEMERIKSAAN BARANG PASIEN LAIN - LAIN
OBAT PENUNJANG
RM PASIEN Obat oral yang Hasil Laboratorium Dompet
Obat Injeksi Hasil USG HP
Obat pasien yang dibawa Hasil Rontegn Barang lainnya .....

RINGKASAN KONDISI PASIEN

STATUS KU T/D NADI RR SUHU SPO2 PEM. FISIK CATATAN
PASIEN (mmHg) (x/mnt) (x/mnt) ( C)
SEBELUM
TRANSFER
SETELAH
TRANSFER
Nama dan tanda Tangan Petugas
Tanggal : Yang menyerahkan : Yang menerima :
Jam :
RUANG :

KATAGORI PASIEN
LEVEL* KATAGORI PENDAMPING PERALATAN
0 Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa Pramu Ruang Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan
penunjang, form transfer pasien
1 Kondisi pasien yang beresikon mengalami perburukan,baru
dipindahkan dari HCU/ICU, pasien yang akan dirawat di
ruang perawatan biasa dengan pengawasan tim perawatan
khusus (HDN)
2 Pasien yang memerlukan observas ketat atau intervensi
khusus misalnya pada pasien yangb mengalami kegagalan
atau sistem organ,pasien perawatan post operatif
3 Pasien yang mengalami kegagalan multi organ dan
memerlukan bantuan hidup jangka panjang ditambah denan\
kebetulan akan alat bantu pernafasan
*Lingkari sesuai kategori pasien