RM.40/IRI. Rev.

1
RM.4.5
Hal. 1 / 2
Nama :
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS TglLahir/Umur :
PATOGRAF OBSTETRI
HADI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.
LOEKMONO No RM :
Jl. Dr. Loekmonohadi No. 19 Telp. (0291)444001 Alamat :
( (0291)438195
PASIEN RAWAT INAP
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

PARTOGRAF
Nama Ibu: Umur : tahun G P A .

Kebutuhan Pecah Sejak Jam : Mulas sejak jam : .

Ketuban Pecah
200
190
180
Denyut Jantung 170
Janin 160
150
/ Menit 140
130
120
110
100
90
80

Air Ketuban
Penyusun
Pembukaan Serviks
(cm ) dari tanda X

10
9
8
7
Beri tanda O

6
Turunya

5
Kepala

4
3
2
1
0
Centimeter
(cm)

Waktu (Jam)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Kontraksi < 20 5
4
tiap 20-40 3
10 menit > 40 2
1
(detik)
Oksitosin U/L
Tetes / Menit
 RM.4.5

Obat dan
Nadi Cairan IV
180
170
160
150
140
130
Tekanan 120
Darah 110
100
90
80
70
60

Suhu °C

Protein
Urin Aseton
Volume

Kudus, Jam
Tanda Tanga DPJP

Nama ..............................................................
 RM.40/IRI.Rev.1
RM.4.5
Hal. 2 / 2

RINGKASAN CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal : 24. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya Tidak
2. Nama Penolong : Jika Ya, tindakan :
3. Tempat Persalinan : a.
Apabila dirujuk ke luar RSUD dr. Loekmono Hadi b.
4. Catatan Rujuk Kala : I II III IV c.
5. Alasan merujuk : 25. Laserasi :
6. Tempat Rujukan : Ya, dimana :
7. Pendamping pada saat merujuk : Tidak
Bidan Dokter Suami Keluarga Tidak Ada 26. Jika laserasi perineum, derajat : 1 2 3 4
Masalah : Tindakan :
Penjahitan, dengan/tanpa anestesi
KALA I Tidak dijahit, alasan :
8. Partiogram melewati garis waspada : Ya Tidak 27. Atoni uteri :
9. Masalah dan Penatalaksanaan masalah tersebut : Ya, tindakan
a.
10. Hasilnya : b.
c.
KALA II Tidak
11. Episiotomi : Tidak Ya, Indikasi : 28. Jumlah pendarahan : mililiter
12. Pendampping pada saat persalinan : 29. Masalah dan penatalaksanaan tersebut:
Bidan Teman Suami Keluarga Tidak Ada
13. Gawat janin : Hasilnya :
Ya, tindakan yang dilakukan :
Tidak KALA IV
Dilakukan pemantauan DJJ setiap 10 mt selama kala II 30. Kondisi ibu : KU :
14. Distosia bahu : TD : mmHg Nadi : kali/menit
Ya, tindakan yang dilakukan : Nafas : kali/menit
a. 31. Masalah dan penata laksanaan masalah :
b.
c. BAYI BARU LAHIR
Tidak
15. Masalah lain sebutkan :
16. Penatalaksanaan masalah tersebut dan hasilnya : 32. Berat badan : gram
33. Panjang : cm
34. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
KALA III 35. Penilaian bayi baru lahir : baik Ada Penyulit
17. Inisiasi Menyusui Dini : Bayi normal :
Ya Tidak, alasan : Normal, tindakan :
18. Lama Kala III : menit Mengeringkan
19. Pemberian Oksitosin : 10 U im Menghangatkan
Ya, waktu : menit setelah bayi lahir Rangsangan taktil
Tidak, alasan : Memastikan IMD / naluri menyusu segera
Penjepitan tali pusat : menit setelah bayi lahir Tindakan pencegahan infeksi mata
20. Pemberian ulang Oksitosin (2x) ? Asfiksia / pucat / biru / lemas, tindakan :
Ya, alasan :
Tidak Mengeringkan Menghangatkan
21. Penegangan tali pusat terkendali: Rangsangan taktil Bebas jalan napas
Ya Tidak, alasan : Bungkus bayi dan Lain-lain, sebutkan :
22. Masase fundus uteri ? Tempatkan di sisi ibu
Ya Tidak, alasan : Cacat bawaan, sebutkan :
23. Plasenta lahir lengkap (intac) Hipotermi, tindakan :
Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan : 36. Pemberian ASI setelah jam pertama bayi lahir :
a. Waktu : jam setelah bayi lahir
b. Tidak, alasan :
37. Masalah lain, sebutkan :
Hasilnya :