Tahun :

Activity based cost

CLINICAL PATHWAYS & CASEMIX
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA CP. DHF
Alamat : Jalan Tjilik Riwut KM. 5,5 Sukamara Kode Pos 74172
Telpon. (0532) 26752 Faximile. (0532) 26753
Nama Pasien : Umur : Berat badan : Tinggi badan : Nomor Rekam Medis :
tahun kg cm
Diagnosis awal : Demam Berdarah Dengue Kode ICD-10 : A91 Rencana hari rawat : 7 hari Biaya (Rp)
Ruang rawat : Kelas : Tarif kamar/hari (Rp) Tanggal masuk : Tanggal keluar : Lama rawat : Rp
hari .........................
Hari rawat : 1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN
Hari sakit : ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Diagnosis Utama : ............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Penyerta : ............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ke CP penyakit tsb.
............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............

Komplikasi : ............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. tulis komplikasi pada kolom hari rawat

Penegakan Diagnosis Visite ...........................

Konsultasi :
K V
K V
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Pemeriksaan IgM dan IgG
Penunjang .................................
………………………

EKG (usia > 45 thn / keluhan jantung)

Rontgen dada (komplikasi)
Pasang / lepas infus pasang lepas
Tindakan:
Oksigen ........... l/mnt (komplikasi)
Transfusi trombosit (komplikas)
................................ ...........................

Parasetamol 3x500 mg
inf. RL : koloid ...... Cc/jam
Obat : ..................................
.................................. ...........................

Diet (tulis) Diagnosis Primer

Mobilisasi (M) Fisioterapi (FT) *) ICD-X
Luaran : Febris (tulis)
Perdarahan (centang)
Syok (centang)
.............................. (tulis) Diagnosis Sekunder
Pemulangan : ICD-X

(salah satu) BLPL / APS / Rujuk

Meninggal : (kausa)
Edukasi Penyakit : Informed consent
Problem klinis / non klinis :
Varian Jumlah Biaya : .....................
(penyulit)
Diagnosis akhir : Diagnosis ICD-10 Jenis Tindakan ICD-9 CM Nama Perawat :
Utama Demam Berdarah Dengue A91 Diagnosis fisik 89.03
.................................... Visite / Konsultasi 89.01/89.07 Nama Dokter :
................................... Infus dan injeksi 99.18/99.22
Penyerta ................................... Transfusi trombosit 99.05
Infus koloid 99.08
Oksigen 93.96
Sindrom Syok R57.1 Pasang DC 57.94 Verifikator :
Komplikasi Hematemesis K92.0 .................................
Hematuria R31 Pemeriksaan darah IgM - IgG 90.59
................................... Pemeriksaan darah rutin/kimia 90.59 Tanggal :
................................... .............................
Penyakit penyerta / komplikasi yang perlu penanganan lagi, diikuti dengan Clinical Pathway penyakit tersebut
Lingkari K bila konsultasi, lingkari V bila visite (bila rawat bersama / konsultasi)
Catatan: Centang atau lingkari Diagnosis akhir , Penyerta dan Komplikasi, serta Jenis Tindakan