RSUD PENGISIAN FORM CLINICAL PATHWAY

SUKAMARA

No. Dokumen No. Revisi Halaman:

445.SPO/042/PMKP/VII/2018 0 1/4

Ditetapkan Oleh,
Direktur RSUD Sukamara
Tanggal Terbit
SPO
30 Juli 2018
dr. Eflin N.M Sianipar
NIP. 19760611 200604 2 028
PENGERTIAN Pengisian form clinical pathway adalah daftar tilik parameter clinical
pathway, berisi tentang identitas/riwayat pasien sejak pasien masuk
Rumah Sakit sampai pasien keluar/pulang dari Rumah Sakit.
TUJUAN 1. Mendeskripsikan prosedur pelaksanaan CP dan evaluasinya.
2. Memfasilitasi penerapan PPK (Panduan Praktik Klinis) serta
evaluasinya.
KEBIJAKAN Audit CP dilaksanakan untuk menilai kesesuaian penyakit dan
penalataksanaannya sebagai upaya kendali mutu juga berperan dalam
mengendalikan biaya yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit, pada biaya-
biaya yang seharusnya tidak perlu sehingga lebih efisien, tanpa
merugikan pasien.
PROSEDUR 1. Sub Komite Mutu Rumah Sakit berkoordinasi dengan Komite
Medis dari masing-masing SMF.
2. Pengisian form harus sesuai dengan diagnosis utama.
3. Tindakan ataupun pengobatan yang wajib dilakukan diisi pada
form kotak yang bertanda 3 bintang (***)
4. Tindakan maupun pengobatan yang bisa ada atau bisa tidak
dilakukan diisi pada form kotak yang bertanda 2 bintang (**).
5. Warna Abu-abu dalam form diartikan bahwa kotak tersebut
seharusnya tidak perlu diisi. Tetapi jika ada lama perawatan yang
melebihi kriteria, tindakan atau pengobatan yang tidak terdapat di
dalam form maka kotak di warna abu-abu tersebut dapat diisi.
6. Diagnosis utama, penegakan diagnosis dan biaya wajib diisi
dengan tulisan pada titik-titik dalam form.
7. Pemeriksaan penunjang, tindakan dan pengobatan dilakukan
pengisian pada titik-titik jika terdapat pemeriksaan penunjang,
tindakan dan pengobatan yang dilakukan tetapi tidak tercantum di
dalam form.
8. Beri tanda centang (√) dalam kotak bila dilakukan pemeriksaan
penunjang, tindakan atau pengobatan.
9. Petunjuk pengisian

AKTIVITAS/IDENTITAS CARA PENGISIAN

Tahun (pojok kiri atas
Diisi berdasarkan tahun pengisian.
pada kertas)
Nama pasien Diisi nama lengkap pasien.
Umur Diisi lengkap umur pasien.

PENGISIAN FORM CLINICAL PATHWAY

 RSUD PENGISIAN FORM CLINICAL PATHWAY
SUKAMARA
RSUD
SUKAMARA
No. Dokumen No. Revisi Halaman:
445.SPO/042/PMKP/VII/2018 0 2/4

AKTIVITAS/IDENTITAS CARA PENGISIAN

BB, TB, no rekam Diisi lengkap BB, TB dan no rekam
medis medis.
Ruang rawat, kelas dan Diisi lengkap berdasarkan ruang
tarif kamar/hari rawat pasien dan tarif kamar yang
tersedia.
Tanggal masuk Diisi berdasarkan tanggal pasien
masuk ke ruangan.
Tanggal keluar Diisi berdasarkan tanggal pasien
keluar atau dipulangkan atau dirujuk.
Lama rawat Dihitung dari tanggal masuk hingga
tanggal keluar berdasarkan waktu per
24 jam.
Biaya Diisi berdasarkan diagnosis utama
dengan diagnosis penyerta atau
komplikasi, untuk biaya dikonfirmasi
ke bagian rekam medis, jika dibagian
rekam medis tidak mengetahui rincian
pengkleman untuk CP tersebut maka
dapat dikosongkan.
Hari rawat Dikosongkan
Hari sakit Harus diisi berdasarkan anamnesis
pada pasien, contoh jika demam pada
pasien sudah hari ke-3 maka
dilakukan pengisian hari sakit adalah
hari ke-3.
Diagnosis utama Diisi berdasarkan diagnosis utama
yang sudah diketahui dengan
dikonfirmasi ulang ke DPJP.
Diagnosis penyerta dan Diisi jika terdapat diagnosis penyerta
komplikasi dan komplikasi yang ada. Dilakukan
tanda centeng pada hari rawat/hari
sakit munculnya penyakit penyerta
dan komplikasi tersebut.
Visite Diisi dengan DU (dokter umum) dan
Sp.PD/ Sp.OG/Sp.B/Sp.A (spesialis)
Konsultasi Diisi jika terdapat konsultasi dari DU
kepada Spesialis atau spesialis pada
spesialis lainnya. Lingkari V (visite)
atau K (konsultasi) jika spesialis
tersebut melakukannya.
 RSUD PENGISIAN FORM CLINICAL PATHWAY
SUKAMARA

No. Dokumen No. Revisi Halaman:

445.SPO/042/PMKP/VII/2018 0 3/4

AKTIVITAS/IDENTITAS CARA PENGISIAN

Pemeriksaan penunjangDiisi dengan centang (√)
berdasarkan hari rawat.
Tindakan Diisi dengan centang (√)
berdasarkan hari rawat.
Obat untuk pemberian Dilingkari pada bagian infus yang
infus terpasang kemudian diberikan tanda
centang (√) berdasarkan hari rawat.
Obat-obatan lainnya Diisi dengan centang (√)
berdasarkan hari rawat.
Diet Diisi dengan centang (√) atau ditulis
jika dilakukan.
Mobilisasi Ditulis pada kolom dengan M di hari
rawat jika dilakukan tindakan
mobilisasi pada pasien.
Fisioterapi Ditulis pada kolom dengan F di hari
rawat jika dilakukan tindakan
fisioterapi pada pasien
Luaran Diisi dengan centang (√)
berdasarkan hari rawat munculnya
Pemulangan Diisi dengan centang (√)
berdasarkan hari rawat/pemulangan
Edukasi penyakit Diisi dengan centang (√) jika
dilakukan.
Diagnosis akhir Diisi jika didapatkan diagnosis
penyerta yang muncul.
Komplikasi Diisi jika didapatkan komplikasi pada
pasien.
ICD 10 Diisi berdasarkan diagnosis
Jenis tindakan Diisi berdasarkan jenis tindakan
yang dilakukan diatas dengan cara
melingkari bagian tersebut.
Jumlah biaya Diisi berdasarkan rincian total yang
dilakukan pada pasien dari awal
masuk hingga pasien keluar.
Nama perawat Diisi oleh PIC yang mengisi
Nama dokter Diisi oleh DPJP
Verifikator Diisi oleh bagian Tim mutu PMKP
Tanggal Tanggal penandatanganan pada saat
tim mutu PMKP sudah menerima
form CP.
 RSUD PENGISIAN FORM CLINICAL PATHWAY
SUKAMARA

No. Dokumen No. Revisi Halaman:

445.SPO/042/PMKP/VII/2018 0 4/4

UNIT TERKAIT 1. Tim Mutu

2. Komite Medis
3. Komite Keperawatan
4. Instalasi Rawat Inap
5. Rekam Medis
6. Manajemen