Activity based cost Tahun :

CLINICAL PATHWAYS & CASEMIX

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
Alamat : Jalan Tjilik Riwut KM. 5,5 Sukamara Kode Pos 74172
Telpon. (0532) 26752 Faximile. (0532) 26753 CP.Malaria II
Nama Pasien : Umur : Berat badan : Tinggi badan : Nomor Rekam Medis :
tahun kg cm
Diagnosis awal : Malaria tertiana Kode ICD-10 : B51.9 Rencana hari rawat : 5 hari Biaya (Rp)
Ruang rawat : Kelas : Tarif kamar/hari (Rp) Tanggal masuk : Tanggal keluar : Lama rawat :
hari ...........................
Hari rawat : 1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN Hari sakit : ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Diagnosis Utama : ............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Penyerta : ............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ke CP penyakit tsb.
............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. tulis komplikasi pada kolom hari rawat
Komplikasi : ............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............

Penegakan Diagnosis Visite ...........................

KK V
VV
K V Konsultasi :
.............................. ...........................
Pemeriksaan Penunjang :
Darah rutin
GOT, GPT, GDS, Kreatinin
Darah malaria, hitung parasit
................................. ...........................
EKG (usia > 45 thn / keluhan jantung)
................................ ...........................
Tindakan : Infus ........... : ....... Cc/jam
Oksigen ........... l/mnt (komplikasi)
Kateter urin (komplikasi)
Pasang NGT (komplikasi)
.................................
................................ ...........................
Obat : inj. Artesunat
drip Kina
Arsuamoon 1x8 tab
Kina 3x2 tab
Primaquin 1x1 tab (14 hari)
Parasetamol 3x1 tab
inj. Metoklopramid 3x1 amp
Klindamisin 3x300 mg
 ................................. ...........................
Diet (tulis) Diagnosis Primer
Mobilisasi (M) Fisioterapi (FT) *) ICD-X
Luaran : Febris (centang)
Plasmodium (lingkari) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Syok (centang)
.............................. (tulis) Diagnosis Sekunder
Pemulangan : ICD-X
(salah satu) BLPL/ APS / Rujuk
Meninggal : (kausa)
Edukasi Penyakit : Informed consent
Problem klinis / non klinis :
Varian
(penyulit) Jumlah Biaya : .....................
Diagnosis akhir : Diagnosis ICD-10 Jenis Tindakan ICD-9 CM Nama Perawat :
Utama Malaria tertiana B51.9 Diagnosis fisik 89.03
Malaria mix selain falciparum B51.9 Visite / Konsultasi 89.01/89.07 Nama Dokter :
Penyerta Kehamilan (trimester ........) Z32.1 Infus dan injeksi 99.15/99.22
................................... Transfusi PRC 99.04
Oksigen 93.96

Komplikasi Ruptur lien B51.0 Pasang DC 57.94 Verifikator :

Komplikasi lain B51.8 .................................
................................... Pemeriksaan darah malaria 90.54
................................... Pemeriksaan darah rutin/kimia 90.59 Tanggal :
................................... .............................
Penyakit penyerta / komplikasi yang perlu penanganan lagi, diikuti dengan Clinical Pathway penyakit tersebut
Catatan: Lingkari K bila konsultasi, lingkari V bila visite (bila rawat bersama / konsultasi)
Centang atau lingkari Diagnosis akhir , Penyerta dan Komplikasi, serta Jenis Tindakan