Activity based cost

CLINICAL PATHWAYS & CASEMIX Tahun :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
Alamat : Jalan Tjilik Riwut KM. 5,5 Sukamara Kode Pos 74172
Telpon. (0532) 26752 Faximile. (0532) 26753 CP. GEA II

Nama Pasien : Umur : Berat badan : Tinggi badan : Nomor Rekam Medis :
tahun kg cm
Diagnosis awal : Gastroenteritis kronik Kode ICD-10 : K52.9 Rencana hari rawat : ........... hari Biaya (Rp)

Ruang rawat : Kelas : Tarif kamar/hari (Rp) Tanggal masuk : Tanggal keluar : Lama rawat :
hari ...........................
Hari rawat : 1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN Hari sakit : ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Diagnosis Utama : ............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
Penyerta : ............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. tulis komplikasi pada kolom hari rawat
Komplikasi : ............................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............

Penegakan Diagnosis Visite ...........................

Konsultasi : K V K V K V K V K V K V K V
.................. ...........................
...........................
Pemeriksaan Penunjang :
Darah rutin
Ureum, Kreatinin
GOT, GPT, GDS
Feses rutin
.................... ...........................
Kolon in loop
EKG (usia > 45 thn / keluahan jantung)
................................ ...........................
Tindakan : Pasang / lepas infus
..............................
................................ ...........................
Obat : Oralit
inf. RL : ........ ...... Cc/jam
Attalpugit 3x1
Loperamid 3 x 2 mg
 Sulfazalasin 3 x 1 (untuk kolitis)
Budesonid 3 x 1 (untuk kolitis)
...................................
................................... ...........................
Diet (tulis) Diagnosis Primer
Mobilisasi (M) Fisioterapi (FT) *) ICD-X
Luaran : Kesadaran (tulis)
Diare (centang)
Syok (centang)
................. (tulis) Diagnosis Sekunder
Pemulangan : ICD-X
(salah
satu) BLPL/ APS / Rujuk
Meninggal : (kausa)
Edukasi Penyakit : Informed consent
Problem klinis / non klinis :
Varian
(penyulit) Jumlah Biaya : .....................
Diagnosis akhir : Diagnosis ICD-10 Jenis Tindakan ICD-9 CM Nama Perawat :
Utama Irritable bowel syndrome K58.0 Diagnosis fisik 89.03
Crohn's disease K50.8 Visite / Konsultasi 89.01/89.07 Nama Dokter :
Kolitis ulserativa K51.0 Infus dan injeksi 99.18
Keganasan kolorektal C19 Pemeriksaan feses 90.94
Keganasan kolon C18.6 Pemeriksaan darah rutin 90.5

Polip kolon K51.4

Penyerta ........................................

................................... Verifikator :

Komplikasi Dehidrasi E86

Syok hypovolemik R57.1
................................... Tanggal :
................................... .............................
Penyakit penyerta / komplikasi yang perlu penanganan lagi, diikuti dengan Clinical Pathway penyakit tersebut
Catatan: Lingkari K bila konsultasi, lingkari V bila visite (bila rawat bersama / konsultasi)
Centang atau lingkari Diagnosis akhir , Penyerta dan Komplikasi, serta Jenis Tindakan