CLINICAL PATHWAY

TUBERCULOSIS DENGAN PNEUMOTHORAX

RSUD dr. SOESELO SLAWI KABUPATEN TEGAL

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Rujukan : Ya / Tidak
……………………….
Dietary Counseling and
Surveillance

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
ASESMEN AWAL MEDIS Dokter Spesialis (dari poliklinik) Pasien masuk melalui RJ
Dokter Spesialis (asesmen awal 24 jam) Asesmen awal 24 jam

Darah rutin
Golongan Darah
2. LABORATORIUM
GDS
UREUM/KREATINI
 SGOT/SGPT
Elektrolit
Analisis Gas Darah
Diff count
Sputum MO/Gr/K/R
Sputum BTA
JIKA ADA GEJALA RESISTENSI
TCM
OBAT
HBSAG
Ptt/Aptt
GDN
3. RADIOLOGI/IMAGING X-foto thorax PA /Lateral Hari ke 3 dianjurkan saat pasca WSD
EKG EKG
Dokter Spesialis Jantung
4. KONSULTASI Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Dokter Spesialis Bedah
5. ASESMEN LANJUTAN Lama rawat: 9 hari
Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency

6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Tuberkulosis Paru dengan Pneumothorax
Informasi tentang aktivitas yang dapat
dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat,
dosis dan efek samping
Menjelaskan gejala kekambuhan penyakit dan
7. DISCHARGE PLANNING
hal yang dilakukan untuk mengatasi gejala
yang muncul
Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan
kondisi yaitu diet lunak yang tidak merangsang
dan tinggi energi serta protein
8. EDUKASI TERINTEGRASI Program pendidikan pasien dan
 keluarga
a. EDUKASI/ INFORMASI Penjelasan Diagnosis
MEDIS Rencana terapi Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan juga
Informed Consent berdasarkan Discharge Planning.

Pengisian formulir informasi dan

edukasi terintegrasi oleh pasien dan
atau keluarga

Edukasi gizi dilakukan saat awal

masuk pada hari ke-1 atau ke-2

Meningkatkan kepatuhan pasien

meminum/ menggunakan obat

PENGISIAN FORMULIR
Diketahui dan ditandatangani
INFORMASI DAN EDUKASI Lembar Edukasi Terintegrasi
Keluarga/Pasien
TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Meropenem 1 gr/12 jam iv
Ceftazidim 1gr/12jam iv
a. INJEKSI
metronidazol 500mg/8jam iv
Gentamicin 160 mg/24 jam iv
b. CAIRAN INFUS RL, Nacl, Dextrose 5 % Obat pulang
Kategori 1 : Criteria kategori 1:
2RHZE/4RH atau 2 RHZE/ 4R3H3  Pasien yang belum pernah
Kategori 2 : mendapatkan terapi OAT
2HRZES/ 1 HRZE/  Pernah mendapat OAT
sebelumnya selama <1 bulan
c. OBAT ORAL
Dosis ;
Rifampicin 450 mg/hari po Criteria kategori 2:
INH 300 mg/hari po  Pasien yang gagal terapi
Etambutol 1000 mg/hari po ( sputum BTA atau kultur tetap
Pirazinamid 1000 mg/hari po positif pada akhir bu;an ke 5
 Streptomicyn 1000 mg/hari IM pengobatan)
 Pasien putus obat (pasien
yang putus obat selama > 2
bulan berturut-turut)
Dosis berkala diberikan 3 kali
seminggu
Mukolitik 3 kali sehari
OAT Obat pulang
Cefixim tab 100 mg 2x1 Obat pulang
Moxifloxacin tab 400mg 1x1 Obat pulang
Paracetamol k/p Obat pulang
Multivitamin 3x1 tab Obat pulang
10. TATA
LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/
Oksigenasi 2-3 L/menit
INTERVENSI MEDIS
Pasang WSD
Monitoring wsd Lama pemasangan WSD belum
Klem wsd diketahui
Aff selang WSD atau pleurodesis
11. MONITORING & EVALUASI
Monitor perkembangan pasien
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana
a. DOKTER DPJP
Asuhan
12. MOBILISASI /
REHABILITASI
a. MEDIS
Rehabilitasi medik untuk fisioterapi dada

13. OUTCOME/HASIL
Keluhan berkurang dan membaik
a. MEDIS
Luka post wsd kering dan bersih
14. KRITERIA PULANG Keluhan berkurang dan membaik
 Resume Medis dan Keperawatan
15. RENCANA PULANG / Pasien membawa Resume Perawatan/
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan
EDUKASI PELAYANAN Surat Rujukan/ Surat
umum pasien
LANJUTAN Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar kontrol
VARIAN

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
TUBERCULOSIS DENGAN PNEUMOTHORAX
RSUD dr. SOESELO SLAWI KABUPATEN TEGAL

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Rujukan : Ya / Tidak
……………………….
Dietary Counseling and
Surveillance

HARI PENYAKIT
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
ASESMEN AWAL MEDIS Dokter Spesialis (dari poliklinik) Pasien masuk melalui RJ
Dokter Spesialis (asesmen awal 24 jam) Asesmen awal 24 jam

Darah rutin
2. LABORATORIUM Golongan Darah
GDS
 UREUM/KREATINI
SGOT/SGPT
Elektrolit
Analisis Gas Darah
Diff count
Sputum MO/Gr/K/R
Sputum BTA
JIKA ADA GEJALA RESISTENSI
TCM
OBAT
HBSAG
Ptt/Aptt
GDN
3. RADIOLOGI/IMAGING X-foto thorax PA /Lateral
EKG EKG
Dokter Spesialis Jantung
4. KONSULTASI Dokter Spesialis Penyakit Dalam

5. ASESMEN LANJUTAN Lama rawat: 15 hari

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
b. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Tuberkulosis Paru dengan Pneumothorax
Informasi tentang aktivitas yang dapat
dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi kegunaan
obat, dosis dan efek samping
Menjelaskan gejala kekambuhan penyakit dan
7. DISCHARGE PLANNING
hal yang dilakukan untuk mengatasi gejala
yang muncul
Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan
kondisi yaitu diet lunak yang tidak
merangsang dan tinggi energi serta protein
8. EDUKASI TERINTEGRASI Program pendidikan pasien dan
 keluarga
a. EDUKASI/ INFORMASI Penjelasan Diagnosis
MEDIS Rencana terapi Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan juga
Informed Consent berdasarkan Discharge Planning.

Pengisian formulir informasi dan

edukasi terintegrasi oleh pasien dan
atau keluarga

Edukasi gizi dilakukan saat awal

masuk pada hari ke-1 atau ke-2

Meningkatkan kepatuhan pasien

meminum/ menggunakan obat

PENGISIAN FORMULIR
Diketahui dan ditandatangani
INFORMASI DAN EDUKASI Lembar Edukasi Terintegrasi
Keluarga/Pasien
TERINTEGRASI
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Meropenem 1000mg/12 jam
Ceftazidim 1gr/12jam iv
d. INJEKSI
metronidazol 500mg/8jam iv
Gentamicin 160 mg/24 jam iv
e. CAIRAN INFUS RL, Nacl, Dextrose 5 % Obat pulang
Kategori 1 : Criteria kategori 1:
2RHZE/4RH atau 2 RHZE/ 4R3H3  Pasien yang belum pernah
Kategori 2 : mendapatkan terapi OAT
2HRZES/ 1 HRZE/  Pernah mendapat OAT
sebelumnya selama <1 bulan
f. OBAT ORAL
Dosis ;
Rifampicin 450 mg/hari po Criteria kategori 2:
INH 300 mg/hari po  Pasien yang gagal terapi
Etambutol 1000 mg/hari po ( sputum BTA atau kultur tetap
Pirazinamid 1000 mg/hari po positif pada akhir bu;an ke 5
 Streptomicyn 1000 mg/hari IM pengobatan)
 Pasien putus obat (pasien
yang putus obat selama > 2
bulan berturut-turut)
Dosis berkala diberikan 3 kali
seminggu
Mukolitik 3 kali sehari
OAT Obat pulang
Cefixim tab 100 mg 2x1 Obat pulang
Moxifloxacin 400mg 1x1 Obat pulang
Paracetamol k/p Obat pulang
Multivitamin 3x1 tab Obat pulang
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/
Oksigenasi 2-3 L/menit
INTERVENSI MEDIS
Pasang WSD
Monitoring wsd Lama pemasangan WSD belum
Klem wsd diketahui
Aff selang WSD atau pleurodesis
11. MONITORING & EVALUASI
Monitor perkembangan pasien
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana
a. DOKTER DPJP
Asuhan
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
Rehabilitasi medik untuk fisioterapi dada

13. OUTCOME/HASIL
Keluhan berkurang dan membaik
a. MEDIS
Luka post wsd kering dan bersih
Keluhan berkurang dan membaik
14. KRITERIA PULANG

15. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume Perawatan/
 EDUKASI PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan Surat Rujukan/ Surat
LANJUTAN umum pasien Kontrol/Homecare saat pulang.
Surat pengantar kontrol
VARIAN

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan