CLINICAL PATHWAYS

SMF Urologi
Benign Prostate Hyperplasia
(N.40)
Nama Pasien: Umur: Ruang Rawat: Kelas Nomor Rekam Medis:
………………………………… ……………… ………….. ………………
Diagnosis Awal: Kode ICD ..................... Tgl Tanggal keluar:......
masuk:…… Jam
Jam :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Anamnesis Tanda vital Tanda vital Tanda vital, Hb Tanda Vital

Pemeriksaanfisik, dan elektrolit
Asessmen Klinis: tanda-tanda vital, pasca operasi
rectal
toucher
Lab: DPL BNO-IVP Evaluasi hasil evaluasi hasil Evaluasi
(Hb/Leu/Ht/Plt), Uroflowmetri pemeriksaan pemeriksaan, produksi urin,
Urinalisis + Urodinamik (bila penunjang produksi urin, balans cairan
perlu) balans cairan
Kultur urine,
Pemeriksaan PT/INR/APTT, USG Ginjal-Buli,
Penunjang: BT/CT, Alb/Prot Prostat
total, Asam Urat, Transabdominal
dan Transrektal
Cl/Na/K, Ur/Cr,
PSA total EKG/Thorax PA
Biopsi prostat
(bila PSA > 4)
Edukasi, pasang Edukasi persiapan Operasi : Antibiotik, Stop drip spool
kateter atau operasi TUR-P TUR-Prostat analgetik, kateter bila urin
sistostomi Prostatektomi pro kuning jernih
bila retensi, Terbuka koagulan,
antibiotik anti mual,
IVFD,
Tindakan:
laxatif,
lepas traksi
kateter,
pertahankan
drip spool
kateter 60-
80 tts/menit
Harnal OCAS 0,4 Harnal OCAS 0,4 IVFD, Antibiotik, Antibiotik,
mg mg Analgetik analgetik, pro
Obat Obatan: koagulan, anti
mual, stop
IVFD, laxatif
Edukasi cukup
Bebas, hindari minum air
Bebas, hindari mineral,
kopi dan makanan
Cairan dan gizi kopi dan makanan Puasa makanan tinggi
pedas pedas serat, makanan
rendah garam,
rendah protein
Mobilisasi: Bebas Bebas

Konsultasi: Perioperatif Perioperatif

Penegakkan Persiapan Operasi Operasi baik dan

Hasil (Outcome)
diagnosis lancar

1
 Dilarang
Pendidikan: Persiapan operasi Informed consent
mengedan
Penegakkan Penentuan Penentuan Rawat Inap Rawat Inap
Rencana perawatan diagnosis tindakan Tindakan

Varians: tergantung
diagnostik yang
terjadi .............................. .............................. ...............................
Nama DPJP
……………

Tanda tangan

.............................. .............................. ............................... .......................... ..........................

2
 CLINICAL PATHWAY
Bagian (SMF)
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
.............................. (nama penyakit)
................ (tahun)

Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ................tahu ...................Kg ...................Cm .................................
n
Diagnosis Awal : .................. Kode ICD 10 : .............. Rencana Rawat : …..................... hari
Ruang Rawat : ...................... Kelas: Tarif/hari Tgl masuk Tgl keluar
............ (Rp) ................ ............... Lama rawat .............hari
.....................
Aktivitas 1 2 3 4 5 6
................... ................... ................... ................... .................. ..................
Diagnosis
 Utama (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Penyerta (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Komplikasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Asessmen Klinis
 Pemeriksaan dokter (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 Konsultasi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pemeriksaan Penunjang:
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 .................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Tindakan (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Nutrisi ................... ................... ................... ................... .................. ............................
Mobilisasi ................... ................... ................... ................... .................. ...........................
Hasil (Outcome)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
 ...................... (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pendidikan/rencana pemulangan ................... ................... ................... ................... .................. ..................
Varians .................... .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... .................... ....................
.................... .................... .................... .................... .................... ....................

Nama & Kode DPJP Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
........................................ 10
. Utama ........................... ................... ........................... ...........................
........................................ Penyerta ........................... ..................... ........................... ...........................
........................................ .
........................... ..................... ........................... ...........................
..
Verifikator Keuangan: Komplikasi .......................... ..................... ..................................... ...............................
........................................ .
. .......................... ..................... ...................................... ...............................
.

3
Keterangan Tambahan :
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