RS TIARA SELLA BENGKULU

CLINICAL PATHWAY FORM

TENSION TYPE HEADACHE

Nama : ___________________________ BB :____________ No. MR :________________

Jenis Kelamin : ___________________________ TB :____________
Umur/TTL : ___________________________ Tgl. Masuk :____________ Jam :________________
Diagnosa masuk RS : ___________________________ Tgl. Keluar :____________ Jam :________________
Penyakit Utama : ___________________________ Kode ICD :____________ Lama Rawat :________________
Penyakit Penyerta : ___________________________ Kode ICD :____________ Kelas Rawat :________________
Komplikasi : ___________________________ Kode ICD :____________ Rujukan : Ya / Tidak
Tindakan : ___________________________ Kode ICD :____________
Kode ICD :____________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN/VARIANS BIAYA
1 2 3 4 5
PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD Penatalaksanaan kegawatan neurologi
Asesmen Awal Spesialis (DPJP) Pemeriksaan Status Neurologis
Hemoglobin rutin
leukosit
Trombosit
Hematokrit
LABORATORIUM
Cholesterol
Trigliserida
Ureum, creatinin
Gula darah sewaktu rutin
RADIOLOGI/IMAGING Thoraks foto Bila ada kelainan Paru
Brain CT Scan bila penurunan kesadaran
KONSULTASI Konsul Bedah Saraf Bila ada indikasi Operasi
Konsul Penyakit Dalam
Konsul Kardiologi
Konsul Paru atas Indikasi
Asesmen Tambahan
Asesmen Khusus
ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite
Asesmen tambahan/khusus/darurat atas indikasi
EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi bila ada perubahan terapi
Rencana Tindakan atas indikasi
Tujuan Tindakan/Alternatif atas indikasi
Risiko
Komplikasi/KTD
Prognosa
RENCANA PEMULANGAN Asesmen Pulang kritis atas indikasi
Identifikasi Kebutuhan di rumah cara perawatan di rumah
Identifikasi kebutuhan suportif
8. ASUHAN KEPERAWATAN Intervensi/Tindakan Keperawatan

Atur posisi dengan meninggikan kepala 15-30 0

Jaga posisi
Kontrol TIKleher
(Tekanan Intra Kranial) dan status
neurologi
Kontrol vital sign
Monitor ukuran pupil
Kontrol intake dan output cairan
Observasi
Status neurologis (tingkat kesadaran)
Tanda-tanda vital
Input dan output cairan
TATALAKASAN A MEDIS
Medikamentosa
Umum Oksigen 2- 12 l/menit sesuai indikasi

Oral flunarizin tab 2 x 5 mg

parasetamol tab 3 x 1 tab
diazepam 1 x 1 tab

eperison HCL 3 X 1

vitamin B komplek 2 x1

Injeksi antrain drip 1 ampul

ranitidin 2x1 ampul

Cairan Infus ringer laktat 12 jam / kolf

ringer laktat 12 jam / kolf bila peningkatan TIK/ anti udem serebri
ASUHAN GIZI Asesmen Status Gizi dan diagnosa
Diet sesuai kondisi pasien
Monev Asupan Gizi Evaluasi setelah 3 kali makan utama
Edukasi dan informasi diet
ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi Obat
Dilakukan pertama-tama oleh perawat, selanjutnya
Pemantauan Terapi Obat/ DRP dikonfirmasi oleh farmasi pada setiap resep yang dibuat oleh
Monitoring Efek Samping Obat DPJP/dr.Jaga

Edukasi dan Informasi Bila ada perubahan terapi labelnya merah

REHABILITASI
Oleh Perawat Mobilisasi dini
Rom Pasif
Oleh Fisioterapis
Aktivity Daily Living
EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan Asesmen pulang
Hasil Tindakan Keperawatan
OUTCOME
Keluhan Tidak ada progresivitas gejala neurologis dan sistemik
Pemeriksaan Klinis Keadaan fisik Umum Stabil neurologis dan sistemik
Lama rawat 7 hari rawatan
INSTRUKSI PULANG/ EDUKASI Identifikasi kebutuhan di rumah
Informasi pemberian obat di rumah sesuai penyakit penyerta/ faktor resiko
Penjelasan mengenai perkembangan penyakit poliklinik saraf dan/atau poliklinik lain
berkaitan
Pembuatan terapi dan tindakan
ringkasan pulang yang sudah
dilakukan
Jadwal kontrol post rawatan
Surat pengantar kontrol

Bengkulu, ___,___,_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(____________________) (________________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(_____________________)
Keterangan
: Yang harus dilakukan
 : Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan