PUSKESMAS CEMPAKA MULIA RM

UNIT GAWAT DARURAT M H K P

NAMA ( dengan hurup cetak ) : Nomor Rekam Medik

ALAMAT LENGKAP : No. Telepon

Umur Umum/JKN/ASKESKIN Sex : L / P Status Perkawinan Agama Pekerjaan

Lain-lain :.......................
Penanggung Jawab : Hub Keluarga : Pekerjaan :
Keadaan Datang : Penyakit KLL Kec. Kerja Lain-lain
Rujukan : Ya Puskesmas Dokter Lain-lain
Tidak Datang Sendiri Rujukan Internal Poli
Dokter : Perawat :
Tanggal Pelayanan : Jam Pelayanan :
Bedah Anak Non Bedah Obsgyn Psikiatrik
JENIS KASUS
I. ANAMNESA :
Keluhan Utama :...............................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu :...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
II. PEMERIKSAAN FISIK CATATAN PENTING
Pemeriksaan :
Keadaan Umum :................................
Tensi :........................mmhg Nadi :....................x/m
Suhu :........................°C Nafas :....................x/m
BB :……………Kg SpO2 :………….%
Status Neurologis
- Kesadaran :..................................
- GCS :E.........V........M........
Kepala :.............................................................
Thorax
- Cor :.............................................................
- Pulmo :............................................................
Abdomen :............................................................
Extremitas :............................................................
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. DIAGNOSA

V. TERAPI Tindakan Perawat :

VI. TINDAK LANJUT Dokter

Rawat Jalan
Rawat Inap
Dirujuk ke................................................ ( dr.................................................. )
PUSKESMAS CEMPAKA MULIA

GAWAT DARURAT
NAMA ( dengan hurup cetak ) Nomor Rekam Medik

Laboratorium 1.Gol darah:.................... 2.Hb :...................... 3.Hct:...................... 4.GDS:......................................

5.Ureum:......................... 6.Creatinin:........................ 7......................................................................

Pemeriksaan Lain .................................................................................................................................................................

Diagnose Awal ..................................................................................................................................................................
Def. Diagnosa ..................................................................................................................................................................
Terapi / Tindakan ...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Diagnosa Akhir ...................................................................................................................................................................

Tindak Lanjut 1. Pulang, Berobat jalan

2. Dirujuk Ke....................................................................Atas Dasar : Medis/Keluarga/TT Penuh
3. Dirawat di.....................................................................Kelas......................................................
4. Menolak dirawat..........................................................................................................................
5. Meninggal.............................................tgl & jam.......................................................................
Sebab Meninggal........................................................................................................................
GAMBARAN FISIK :

Keterangan Lain Yang Dibutukan

...................................................... Dokter
......................................................
......................................................
...................................................... ( dr.......................................................)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS CEMPAKA MULIA
Jln. TjilikRiwut km 32,5CempakaMulia Barat kodepos 74354
Email : Cempaka.mulia@gmail.Com

PENYAMPAIAN INFORMASI MENGENAI TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ( L/P ). Umur :
Alamat: Telp :
DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DIBERIKAN PENJELASAN MENGENAI
Alasan Dilakukan Tindakan, Tujuan dan Kapan dilakukannya Tindakan dan atau Rujukan
Informasi Efek Samping dari tindakan yang dilakukan
Informasi efek samping bila tindakan tidak dilakukan
Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.

Cempaka Mulia,
Petugas Saksi, Saksi, Yang membuat pernyataan

Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ( L/P ). Umur :
Alamat :
Dengan Ini menyatakan SETUJU / MENOLAK Untuk dilakukan tindakan medis berupa :

Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah/ ibu / saudara / teman Saya :
Nama : ( L/P ). Umur :
Alamat : Diagnosis :
No. RM :
Yang tujuan/sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya, telah
dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.

Cempaka Mulia,
Petugas Saksi, Saksi, Yang membuat pernyataan

Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas
Ttd & Nama Jelas
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS CEMPAKA MULIA
Jl. Tjilik Riwut Km. 32,5 Cempaka Mulia Barat Kode Pos 74354
Email : Cempaka.mulia@gmail.com

SURAT PERINTAH DIRAWAT

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Cempaka Mulia :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Menerangkan Bahwa Pasien atas nama :

Nama :

TTL :

No. JKN :

Alamat :

Untuk penanganan lebih lanjut yang bersangkutan harus di Rawat Inap di Puskesmas Cempaka Mulia Barat. Demikian surat
perintah rawat inap ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Cempaka Mulia,
Dokter Puskesmas Cempaka Mulia
 Surat Bukti Pelayanan Rawat Inap / Persalinan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, sebagai pasien dan atau keluarga pasien :

Nama : ................................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................................

Nama pasien : ................................................................................................................................

Jenis kelamin : ................................................................................................................................

Umur : ................................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................................

No. Handphone : ................................................................................................................................

No. kartu JKN : ................................................................................................................................

Status peserta : JKN / NON JKN*

Telah menerima layanan

Rawat inap selama : ................(......................) hari

Dari tanggal : ..........................................sampai..................................

Jam masuk : ..........................WIB Keluar :...........................WIBP

Diagnose : ................................................................................................................................

Tindakan : ................................................................................................................................

Terapi : ................................................................................................................................

.................................................................................................................................

................................................................................................................................

Demikian Surat Bukti Pelayanan ini kami tanda tangani dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Koordinator Rawat Inap .......................................,........................................

Pasien / Keluarga Pasien

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala Faskes

( )
 PUSKESMAS CEMPAKA MULIA
KECAMATAN CEMPAGA
RAWAT INAP
Nomor Induk
Nama Penderita : Umur :
Nama Kepala Keluarga : Agama :

Pekerjaa : No.
Identitas

Alamat :
No Pemeriksa / Diagnosa Pengobatan Prf
 Daftar Pengobatan Dan Tindakan Yang Telah Diberikan Pada Pasien Rawat Inap
Di Puskesmas Cempaka Mulia

Nama penderita : Jenis Kelamin : L P Tlg Masuk PKM :

Pekerjaan : Usia : Jam Masuk PKM :
Alamat : Alergi Obat Ya Tidak

N Pengobatan Dan Tindakan Dosis dan Tanggal dan jumlah pemberian Jadwal Injeksi/Tindakan
o aturan pakai
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : No. RM :
TTL : P/L
Alamat :
Hari, Tanggal
No Tindakan HASIL
Jam
 ANALISA DATA
Nama : No. RM :
TTL : P/L
Alamat :
No DATA PENYEBAB MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : No.RM
Tempat,Tgl Lahir : P/L
Alamat :
No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : No.RM
Tempat,Tgl Lahir : P/L
Alamat :
TANGGA
L
JAM
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS CEMPAKA MULIA
Jl. Tjilik Riwut Km. 32,5 Cempaka Mulia Barat Kode Pos 74354
Email : Cempaka.mulia@gmail.com

RINGKASAN KELUAR ( RESUME PASIEN )

No RM.
Nama Pasien : L/P
Tempat,Tgl Lahir : Agama :
Jaminan : Pekerjaan :
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
Alamat :
Anamnesa Keluhan Terakhir :
S:

O : TD : mmHg, N : x/m, RR : x/m, S : ◦c, k/u : , GCS :

Kesadaran : Riwayat Alergi :

Kepala :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :

Pemeriksaan penunjang :

Diagnosa Waktu Dirawat :

Diagnosa Akhir :

Terapi yang di berikan :

K I E ( Konsultasi, Informasi dan Edukasi ) Yang diberikan :

Cempaka Mulia,
Penanggung Jawab Rawat Inap Dokter,