PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SADANANYA
Jln. Raya Sadananya N0 477 Telepon (0265)775690 Kode Pos 46256

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
No. KTP/Identitas :
Alamat :
No. Tlp :

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan

medis :..........................................................................................................................., terhadap :
Nama Pasien :
Umur/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :
No. Rekam Medik :
Hubungan dengan pasien : Diri sendiri/ Suami/Istri/ Anak/Ayah/ Ibu/ Lain-lain

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana yang telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
berupa......................................................................................................................................
Saya juga menyadari bahwa dokter/petugas kesehatan melakukan suatu uapaya dan oleh karena
itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada Tuhan Yang Maha Esa.

Sadananya, .....................20 Pukul...................

Yang menyatakan, Dokter/Petugas Medis

Pelaksana Tindakan,

Tanda tangan & Nama Jelas Tanda tangan & Nama Jelas

Saksi :

1. ........................................./............................................( Tanda tangan & Nama Jelas)

2. ........................................./............................................( Tanda tangan & Nama Jelas)