KLINIK PUSPITA

Alamat Ruko Cams Corner Jl. Ciater Raya Serua Ciputat No.2, 01/04 Ciputat Tangerang
Selatan No.Telp (081298427559)

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 

Nama: ....................................................................................................
Umur: .....................................................................................................
Alamat: ...................................................................................................
Pekerjaan: ...........................................................................................
Hubungan dengan penderita : anak/saudara/orang tua/wali
Dengan ini bersedia diambil tindakan medis berupa :
............................................................................................................................
Bahwa saya tealh menperoleh informasidari petugas kesehatan dan saya memahami perlunya dan
manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk resiko dan
komplikasiyang mungkin timbul dan saya menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU terhadap
tindakan yang dilakukan kepada:
Nama:
Umur:
Alamat:
Bahwa saya tidak akan menuntut dan menyalahkan tenaga medis dan instansi yang bersangkutan
apabila terjadi sesuatu hal atas keputusan yang saya lakukan.
Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan, demikian pernyataan yang saya buat
untuk menjadi periksa

Yang membuat pernyataan Saksi

(................................................) (............................................)