KLINIK PUSPITA

Alamat Ruko Cams Corner Jl. Ciater Raya Serua Ciputat No.2, 01/04 Ciputat
Tangerang Selatan No.Telp (081298427559)

SURAT KETERANGAN SEHAT

No……..

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Hasil Pemeriksaan Kesehatan

Tensi Darah : …………………………………………………………. mmHg
Nadi : …………………………………………………………. BPM
Berat Badan : …………………………………………………………. Kg
Tinggi Badan : …………………………………………………………. cm
Buta Warna : …………………………………………………………. ( Y / N)
Berdasarkan hasil pemeriksaan……………………………….pada tanggal……………….yang
bersangkutan dinyatakan……………………
Demikian surat keterangan pemeriksaan ini dibuat dengan, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Klinik Puspita,……………………….
Dokter,

……………………..