Anda di halaman 1dari 1

KLINIK KIMIA FARMA

Jl. Her II No. 35 A, Kel. Pasar sepinggan, Kec.


Setia Budi,Balikpapan selatan
Telp : 021-83778787
Penanggung Jawab :
Dr. Wiwi Ambarwati
SIP : 1.01.3171.00370 / 46102 / 04.07.2
BALIKPAPAN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan


bahwa Nama :
…………………………………………………………….......
Umur :
…………………………………………………………….......
Pekerjaan :
…………………………………………………………….......
Alamat :
…………………………………………………………….......

…………………………………………………………….......
Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama
………………………….. ( ………………………………… ) hari terhitung
mulai
tanggal……………………...…….. s/d tanggal
……………………………………..

Balikpapan,
………………………………………….
Dokter / Penanggung jawab

Anda mungkin juga menyukai