…………………………………………………………….......
Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama
………………………….. ( ………………………………… ) hari terhitung
mulai
tanggal……………………...…….. s/d tanggal
……………………………………..
Balikpapan,
………………………………………….
Dokter / Penanggung jawab