BHAKTI SANDAAN
Jl. Raya Pangandaran – Cijulang No. 183 Cibenda – Parigi
Kabupaten Pangandaran Telp. (0265) 630091
Depan Belakang
…………………………………………. ………………………………………….
TTD dan Nama Lengkap TTD dan Nama Lengkap
KLINIK
BHAKTI SANDAAN
Jl. Raya Pangandaran – Cijulang No. 183 Cibenda – Parigi
Kabupaten Pangandaran Telp. (0265) 630091
SIGN IN (Jam ……………..) TIME OUT (Jam ……………..) SIGN OUT (Jam ……………..)
Tanda-tanda viital
Nama obat yang
No. Dosis Waktu
digunakan
TD N RR S
Sebelum
anastesi
Setelah
anastesi
Sebelum
pulang
Perawat, Dokter,
………………………………….. …………………………………..