Klinik Rawat Inap SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Utama Muhammadiyah
Kedungadem
SIGN IN PUKUL : TIME OUT PUKUL : SIGN OUT PUKUL :
PASIEN TELAH DI KONFIMASIKAN  Konfirmasi seluruh anggota Perawat melakukan konfirmasi secara
 Identifikasi tim,memperkenalkan nama dan verbal dengan tim
 Lokasi Operasi perannya masing-masing  Nama prosedur Tindakan telah di
 Prosedur  Dr.operasi dan perawat / bidan catat
 Persetujuan Operasi melakukan konfirmasi secara verbal  Instrument,kasa,jarum telah di
PENANDAAN LOKASI OPERASI  Nama Pasien hitung dengan benar
 Ya,………………………………  Prosedur  Adakah masalah peralatan selama
 Tidak  Lokasi di mana insisi akan di operasi yang perlu dilaporkan
 KESIAPAN ALAT DAN OBAT buat ………………………………………
ANASTESI ANTISIPASI KEJADIAN KRITIS ……………………………………..
 TERPASANG OKSIMETRI  Ulasan dr.operasi : Langkah apa yang ……………………………………..
DAN BERFUNGSI BAIK akan di lakukan jika  Dokter operator dan perawatan
APAKAH PASIEN MEMPUNYAI kondisi/kejadian yang tidak di /bidan melakukan review masalah
ALERGI harapkan,lama operasi,antisipasi utama apa yang harus
 Ya, kehilangan darah? diperhatikan untuk upaya
…………………………………… ………………………………………… penyembuhan dan menegemen
……… ………………………………………… pasien selanjutnya
 Tidak  Ulasa tim perawat/bidan :apa ………………………………………
KESULITAN BERNAFAS / RESIKO peratan sudah seteril,adakah alat- ………………………………………
ASPIRASI alat yang perlu di perhatiuan ………………………………………
 Ya, dan tersedia peralatan/ khusus? ……………………………………………
bantuan ………………………………………… ……………..
 Tidak …………………………………………
RESIKO KEHILANGAN DARAH ………………………………………………
…………………………………………… ……………….
…………………………………………….
……………………………………………
…