CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

Nama pasien : ………………………….. Tanggal Lahir : …………………………….

PUSKESMAS AENG TOWA No. Rekam Medis : …………………………... Umur : ……………………………..
KECAMATAN GALESONG UTARA Nama Operator : …………………………..
Operasi/Tindakan : …………………………..
KABUPATEN TAKALAR
THE SIGN IN (Pukul ………………………..) THE TIME OUT (Pukul ………………………..) THE SIGN OUT (Pukul ………………………..)
(Dilakukan sebelum induksi anastesi, minimalnya oleh (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh
perawat dan dokter anastesi) anastesi dan operator) perawat, dokter anestesi dan operator)
1. Pasien sudah di konfirmasikan
1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing- 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal
- Identitas dan gelang pasien Ya
masing) - Nama prosedur tindakan Ya
- Lokasi operasi Ya
Ya - Instrument, kasa dan jarum telah Ya
- Prosedur Ya
2. Konfirmasi secara verbal: dihitung dengan benar/lengkap
- Surat izin operasi Ya Ya
- Nama pasien - Specimen telah diberi label (termasuk Ya
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda?
- Prosedur Ya nama pasien & asal jaringan specimen?
Ya Tidak dilakukan Ya - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
- Lokasi dimana insisi akan dibuat
3. Mesin anastesi dan obat-obatan sudah di cek 3. Antibiotic propillaksis telah diberikan dalam 60 menit Tidak Ya
lengkap? sebelumnya? Ya
2. Operator dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
Ya 4. Antisipasi kejadian kritis:
melakukan review masalah utama apa yang harus
Review dokter bedah : Langkah apa yang akan dilakukan
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi? diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen
bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan,
pasien selanjutnya
Ya lamanya operasi, kemungkinan kehilangan darah?
…………………………………………… Ya
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi?
Review dokter anatesi: apa ada hal khusus yang perlu Tanggal tindakan verivikasi ……………………...,20……
Tidak Ya diperhatikan pada pasien?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko ………………………………………… KEGIATAN PELAKSANA TANDA
aspirasi ……………………………………………. TANGAN
Peralatan dan asisten Review tim perawat: Apakah peralatan sudah steril, adakah Sign In 1. Perawat Sirkuler 1. .....
Tidak
telah tersedia alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam 2. Dokter Anestesi 2. ......
masalah? Time Out 1. Operator 1........
7. Risiko kehilangan darah >500ml (7ml/kgBB pada
……………………………………………………………………… 2. Dokter Anestesi 2. ......
anak)?
Ya, tersedia dua akses 5. Foto Rongen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah 3. Perawat Sirkuler 3........
Tidak
intravena/sentral dan ditayangkan Sign Out 1. Operator 1........
terapi cairan sudah 2. Dokter Anestesi 2........
direncanakan Ya Tidak dilakukan

Standar Patien Safe