MENGETAHUI ;
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA OBAT PUSKESMAS
.. ...
NIP : .. NIP : ..
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS
TAHUN 2017
13 (4X12)
196.020
0
0
0
0
0
0
0
12.300
211.200
0
0
0
0
88,060
29,800
0
42.000
0
177.800
0
75.300
0
0
96.845
exp
0
0
249.480
223.440
0
262.200
43.500
0
121.500
0
0
6.800
199.870
1.833
0
0
174.000
27.810
0
240,810
52.200
0
511,500
0
0
128,331
0
0
0
68,600
0
236,165
0
18,300
160,000
0
898,040
92,000
0
0
0
369,600
157,300
78,400
0
0
29,100
0
40,455
80,000
0
0
389,400
0
35.000
0
0
0
0
0
76.000
0
0
0
84,000
300,000
252,000
0
139,350
0
242,500
0
0
0
2.706.000
5,070
231,000
67,800
92,800
169,000
0
0
449,790
131,400
0
228,600
0
0
5.542.600
0
0
0
0
32,980
67.964
0
63,600
0
0
14,500
160,808
0
0
0
287,500
172,500
0
0
316,800
0
0
0
375,000
331,760
0
8.800
282.000
0
0
0
0
165,760
27.000
0
0
0
221,500
0
45,996
0
0
307,800
0
180.000
56,000
3,073,900
1.110.120
0
1.547.106
242.064
102.630
339.801
152,640
199,512
0
168,348
39,150
313,298
65,574
94,718
0
0
0
0
31,320
0
99,180
128,934
0
100,496
92.400
0
0
0
32,626
0
0
0
0
0
0
16,640
0
0
0
4,310
0
0
0
0
0
1.498.500
204,000
1.297,460
894,800
894,800
894,800
0
LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
PERIODE : ....................................
PUSKESMAS :
HARI/TANGGAL :
KONTRAINDIKASI
PENYIMPANAN
NAMA OBAT
CARA PAKAI
STABILITAS
SEDIAAN
INDIKASI
NO NAMA PASIEN UMUR POLI Dx PENUNJANG
DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
INFORMASI OBAT
N
EFEK SAMPING
INTERAKSI
LAIN-LAIN
PETUGAS
15 16 17 18
KONSELING
Nama/No.Reg Pekerjaan
Alamat Jenis Kelamin & Umur
No. Telp/HP TB/BB/Gol Darah
Mengetahui
Kepala Puskesmas Panca Makmur
Pengelola Obat